《病理生理学肝功能不全（精品）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理生理学肝功能不全（精品）课件（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十五章 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 概念:各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。一、分类及病因根据病情经过可分为：急性肝功能不全 慢性肝功能不全,二、肝功能不全的临床表现及发生机制 （一）物质与能量代谢障碍肝内糖原储备锐减 1.低血糖症 葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏胰岛素灭活减低 2.低白蛋白血症： 合成减少 3.低钾血症 ADS 4.低钠血症 病情危重的表现 ADH
2、5.能量代谢障碍 AKBR （二）黄疸 1.高胆红素血症 2.肝细胞内胆汁淤积症,肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障碍的结果。 对机体的影响：胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化； 肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现出血倾向； 肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成； 血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓； 神经系统抑制症状。 （三）出血和出血倾向 主要表现： 凝血因子合成减少； 凝血因子消耗增多； 循环中抗凝血物质增多; 如类肝素样物质、FDP 易发生原发性纤维蛋白溶解； 血小板量与功能异常。,（四）免疫功能障碍继发感染与肠源性内毒素血症 细菌感染与菌
3、血症 Kupffer.C功能受损补体缺乏纤维连接蛋白减少 肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia)原因机制： 通过肝窦的血流减少 Kupffer.C功能受抑内毒素从结肠漏出过多内毒素吸收过多 激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补体、趋化中性粒细胞聚集 使自由基生成、肝细胞表面表达ICAM-1、微循环障碍加重、引起过度的炎症反应等 进一步使肝损伤,纤维连接蛋白（fibronectin, Fn)：主要是指一组在结构上类似、免疫原性相同的糖蛋白。它主要存在于人和动物细胞表面细胞外基质和血浆中，一般认为它是一种免疫调理素，也是连接细胞和细胞外纤维和基质的一种介质
4、。目前认为， Fn是与IgG和C3不同的第三种免疫调理素。它作为一种趋化因子和调理生物活性因子起着趋化、吸附炎症细胞、结缔组织细胞的作用，同时它还参与细胞外基质中网状支架的形成，促进创伤的愈合。,（五）肝性脑病 （六）肝肾综合征 （七）肝性腹水 1.门脉高压 2.血浆胶体渗透压下降 局部因素 3.淋巴循环障碍4.肾小球滤过率下降 5.醛固酮过多 6.排钠激素活力减低 全身因素 7.肠源性内毒素血症,三、肝性脑病（ hepatic encephalopathy ） （一）概念继发于严重肝病的神经精神综合症。 （二）发病机制 1.氨中毒(ammonia intoxication)学说内容：在严重肝
5、病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。1）血氨水平增高的原因 氨清除不足 原因机制：鸟氨酸循环障碍所需底物缺失 肝功能障碍能量代谢障碍 鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损 尿素 血氨,肝内外侧枝循环 氨不经过肝脏体循环血氨门体分流 氨产生过多 原因机制：肠腔产氨肝功能 肝硬化 门脉高压肠粘膜淤血、水肿胆汁分泌抑制肠道细菌功能，促进肠蠕动食物蛋白消化吸收排空障碍细菌丛生氨产生肝硬化伴有消化道出血肝硬化合并尿毒症尿素弥散入肠腔 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH肾产氨 肝功能障碍伴有继发性碱中毒 肌肉产氨 病人烦躁不安、肌
6、肉抽搐,1.鸟氨酸循环障碍,2.门-体分流氨绕过肝脏,protein,NH3,NH3,urea,Normalmetabolism,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,NH3,2） 氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑能量代谢(disturbin
7、g energy metabolism),ATP,（3）ATP消耗过多。,2.干扰脑内神经递质神经介质成分改变,在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期脑能量代谢障碍减弱才起作用。 另外，氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致使GABA生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制GABA转化为琥珀酸半醛的转氨酶，致使GABA在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。脱羧酶 早期： 谷氨酸 GABA转氨酶 晚期： GABA 琥珀酸半醛（-）NH3,3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing m
8、embrane ion transport) 有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。 氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。,细胞,2.假性神经递质学说 内容：肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。1）网状结构与意识 意识的维持是脑干-间脑-大脑皮层之间功能相互联系的结果，其中脑干网状结构中上行激动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能够激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。 2
9、）假性神经递质false neurotransmitter FNT与 肝昏迷假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺素，故称之为FNT。,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,正常：食物中的芳香族AA 肠道细菌脱羧酶 苯乙胺、酪胺门V 肝 单胺氧化酶 解毒清除肝损：食物腐败 产苯乙
10、胺、酪胺肝解毒功能 绕过肝脏 体循门-体分流 环中苯乙胺、酪胺入脑 非特异性-羟化酶 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺（FNT）取代DA、NA 3）正常神经递质合成减少和肝性脑病 正常：酪氨酸 酪氨酸羟化酶 多巴 脱羧酶 DA 羟化酶 NA 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺 -羟化酶 苯乙醇胺酪胺 -羟化酶 羟苯乙醇胺,脱羧酶,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺 苯乙胺,Tyramine phenylethylamine,Tyrosine phenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,Tyrosine tyramine phenylalanine phe
11、nylethylamine,Liver failure,Tyramine phenylethylanine,Tyrasine tyramine phenylalanine phenylethylamine,Liver Failure 肝衰竭,Shunting 门- 体分流,Tyramine phenylethylamine, ,酪胺,苯乙胺,Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine,Liver failure肝衰竭,Shunting 门- 体分流,Octopamine phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯
12、丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-羟化酶,FNT引起脑病的机制(possible mechanism leading to encephalopathy),FNT,replacing NNT （取代）,Disturbing neurotransmission 神经冲动传递受阻,Encephalopathy 脑病,部位？,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,朴翼样震颤,3.血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis),healthy： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5 branched aa / aromatic aa3.03.
13、5（BCAA) (AAA),Liver failure: BCAA / AAA0.61.2,氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）,1） 氨基酸形式异常包括：慢性肝病恶化而发生脑病者表现为AAA，BCAA； 急性肝功能衰竭患者除BCAA保持正常或轻度下降外，所有氨基酸均升高。2） 原因机制： 肝功能 胰岛素灭活 血浆胰岛素 骨骼肌、脂肪对 障碍， BCAA的摄取和分解 血浆BCAA 门体分 胰高血糖素灭活 胰岛素 流增加 血氨 胰高血糖素分泌 胰高血糖素分解合成 蛋白质中AAA释放，而肝利用和分解 AAA的能力 血浆AAA BCAA/AAA 通过竞争进入到脑内的AAA FNT
14、 ，NA 、DA ,血浆氨基酸失衡学说认为脑内的FNT不仅仅来自肠道，当血浆中AAA水平升高，通过血脑屏障的AAA增加，脑组织可以利用这些AAA自身合成FNT，并抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷发生时可能是由于FNT取代了真性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。,3）色氨酸在肝性脑病中的作用实验表明，在肝昏迷患者脑脊液中的氨基酸当中唯有游离色氨酸明显高于无昏迷的肝硬化患者，且游离色氨酸与肝昏迷的出现、严重程度及其发展呈平行关系，可见游离色氨酸在肝性脑病发生中起着关键性作用。游离色氨酸的原因： BCAA的降低，因为BCAA对色氨酸入脑有明显的竞争作用； 肝损时色氨酸分解减少和血清白蛋白的降低。,
