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1、颈肩痛和腰腿痛,颈肩痛和腰腿痛是骨科疾病中最常见的一组症状，可由多种疾病引起，病因复杂，临床表现多样，病程长，鉴别诊断及治疗比较困难。,颈椎病 Cervical Spondylosis,一、定义,由于颈椎间盘退行性变、及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。,50岁以上 男女 C5-6 C4-6 C6-7,二、解剖生理概要,颈椎的特点（寰椎、枢椎）。 颈椎连接的特点。 与颈椎有关的神经结构复杂 颈椎的活动度大,颈椎的解剖特点,椎间盘 纤维环 髓核 关节突关节 斜度小，约45 Luschka关节(钩椎关节) 后纵韧带 黄韧带,三、病因,1.椎间盘的退变是颈椎病
2、的最基本的原因2.损伤3.先天性椎管狭窄,四、类型和临床表现,1.神经根型颈椎病 2.脊髓型颈椎病 3.交感神经型颈椎病 4.椎动脉型颈椎病 5.复合型颈椎病,我国现行颈椎病分型法,颈型颈椎病 神经根型颈椎 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感型颈椎病 其他型颈椎病脊髓前中央动脉受压型颈椎病,神经根型颈椎病,发病率最高，占颈椎病的5060 致病原因为：椎间盘向侧后方突出、钩椎关节或关节突增生,主要症状和体征,颈肩痛，短期加重，上肢放射痛 颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，肩上耸 上臂肌肉压痛 神经支配的相应皮节麻木、感觉过敏等 神经支配的相应肌肉的肌力下降，可有肌肉萎缩 上肢牵拉试验(Eaton tes
3、t)和压头试验(Spurling test)阳性,辅助检查,X线片示：生理前凸消失、椎间隙狭窄、椎体前缘和后缘骨质增生、构突关节和关节突关节增生，椎间孔狭窄CT和MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄、脊神经受压,脊髓型颈椎病,占颈椎病的1015 致病原因：向后突出的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带、钙化的后纵韧带 好发于颈4/5或颈5/6,脊髓型颈椎病 cervical spondylotic myelopathy 由于颈椎管的前后经较横径窄，而且颈髓在此膨大。如发生颈椎间盘突出、骨质增生、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚等即可压迫颈脊髓，而产生相应症状。如患者有发育性椎管狭窄，更易发生此症。好
4、发于4060岁。,cervical spondylotic myelopathy,(1)手足无力，下肢发紧，行走不便。手握力差，持物易坠落，四肢发麻，脚落地似有踩棉花感。 (2)四肢腱反射亢进，肌张力增高。 (3)Hoffmann征和Babinski 征阳性；严重时出现四肢感觉减退；肌力下降。 (4)线平片显示椎间隙变窄，椎体骨质增生，特别是椎体后缘增生明显。脊髓造影可见脊髓受压。 CT及MRI明确诊断。,临床表现,颈痛不明显 精细活动失调 四肢乏力 发麻行走不稳 踩棉花 椎体束征 躯干紧束感,辅助检查,X线片示：生理前凸消失、椎间隙狭窄、椎体前缘和后缘骨质增生、构突关节和关节突关节增生，椎间
5、孔狭窄CT和MRI：椎间盘突出、脊髓受压,椎动脉型颈椎病,横突孔狭窄、上下关节突明显增大压迫刺激椎动脉、颈椎不稳刺激椎动脉 眩晕 头部活动时加重 头痛 视物障碍 猝倒,交感神经型颈椎病,具体机制不明，诊断困难 交感神经兴奋的症状 头痛、头晕、呕吐，转头时明显视物模糊，视力下降，瞳孔变大血压升高、心律不齐、心前区痛出汗异常 交感神经抑制的表现头晕、眼花、流泪、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等,辅助检查,X线片示：生理前凸消失、椎间隙狭窄、椎体前缘和后缘骨质增生、构突关节和关节突关节增生，椎间孔狭窄CT和MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄、脊神经受压,五、诊断和鉴别诊断,1.神经根型颈椎病 的鉴
6、别诊断,肩周炎和腕管综合征正中神经 在腕管内受压而引起的手指麻木 胸廓出口综合征 缺血凉白营养不良 肌萎缩型侧索硬化 对称性发病、感觉正常 、无神经根性疼痛 颈神经根肿瘤,腕管综合征,胸廓出口综合征,2.脊髓型颈椎病的鉴别诊断,骨折、脱位、肿瘤、结核等引起的脊髓压迫 后纵韧带骨化症 (OPLL),3.椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断,能引起眩晕的疾病美尼尔氏综合征征：与情绪有关、前庭功能减退、发作时由水平性眼震、神经系统无异常氨基糖甙类抗生素所致的前庭功能损害眼源性眩晕神经官能症 冠状动脉供血不足 锁骨下动脉缺血综合症,六、治疗,1.非手术治疗,牵引 颈托和围领 理疗 推拿和按摩 药物治疗
7、 自我保健,2.手术治疗,手术指征：1.诊断明确，经保守治疗无效者2.反复复发者3.脊髓型颈椎病，症状较重或进行性加重者 手术方法前路手术后路手术前后路联合手术,治疗, 枕颌带牵引 适用于脊髓型以外的各型颈椎病。主要作用是制动、减除颈肌痉挛、增大椎间隙、缓减颈椎间盘内部压力，从而减轻对神经根的压迫和对椎动脉的刺激。 颈托和颈围 主要用以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响。适用于各型颈椎病。,推拿按摩？ 理疗 可加速炎性水肿的消退和松弛肌肉的作用。 药物治疗 目前尚无颈椎病特效药。对症治疗。 手术治疗 对诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者，或对脊髓型颈椎病症状呈进行性加重者可进行手
8、术治疗。可作前路椎间盘及椎体后缘骨赘切除、椎体间植骨融合，可作侧前路钩椎关节切除、椎间孔扩大减压；也可作后路椎板切除、椎间孔扩大减压、椎间盘切除。,颈椎病手术治疗,两大术式 颈椎前入路 颈椎后入路,纵行剪开内脏鞘与血管鞘之间联合筋膜,剪开椎前筋膜,显露椎体前方,纵行切开颈阔肌,放置椎体撑开器,撑开椎体,切除上下椎间盘,椎体次全切除,椎体次全切减压范围,取自体髂骨块植骨,七.护理,观察要点 护理措施 健康指导,观察要点,生命体征，有无呼吸困难 神经功能：四肢的感觉、运动、肌力，有无失语、偏瘫，大小便失禁，呛咳，声音嘶哑、吞咽困难 。 物品准备：片子、抗生素、甲强龙、奥西康、颈托一个、两个沙袋、一
9、个静切包等,护理措施,严密监测生命体征、SaO2、神智q1/2h，氧气吸入。 四肢的感觉、运动、肌力q1/2h并记录，与手术前比较 切口用半斤小沙袋（包消毒巾）压迫止血。 颈围固定后保持头颈部中立位，外出检查颈托固定 注意尿管拨除后小便能否自解，并与术前比较,护理措施,观察后路手术伤口 渗液或渗血、通畅、引流的颜色和量、引流速度 引流颜色为淡红色或冼肉水样，24h引流超过500ml，应考虑有脑脊液漏，关掉负压。 标注前路和后路。 血管钳套 引流管顺着放在气垫凹槽下 康护垫或毛巾垫在嘴旁 翻身时妥善固定好引流管,护理措施,q2h翻身并注意头颈部的保护，动作缓慢 闻及肠鸣音、饮水试验 询问患者吞咽
10、及进食情况。 同患者交流查看有无嘶哑，憋气及伤侧声麻痹 搬运,护理措施,术后3-5天下床，下床前先坐起，过渡到站立，行走，由专人守护，以防跌倒,下床要点,下床时患者不要空腹 佩戴好头颈胸支具将床头抬高30让患者休息5min，患者无头昏、恶心、呕吐、心慌 6090床边坐床旁站病房内走的顺序下床活动原则进行调整，每次调整前需适应5min， 第一次下地行走510 min 记录在护理单上 循序渐进,健康教育,佩戴头颈胸支具3月 颈部出现剧烈疼痛，和吞咽困难，有梗塞感可能为植骨块移位或脱落，应立即回医院复查 指导手功能的锻炼，如捏、握、夹和持的动作，增加手的灵活性。 指导病人呼吸功能恢复，每日吹气球达最
11、大，直到病人感觉累，每小时深呼吸咳嗽10次 睡眠时枕头高度适宜，防止颈肩部受凉 并发症的预防 保持正确的姿势 定期门诊复查 术后3月复查影 颈部功能锻炼,腰腿痛 (Back and Leg Pain ）,一、定义,腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧的下肢痛、马尾神经症状。,二、流行病学,Nachemson 80%的人一生中有过下腰痛 瑞典的一项调查：轻体力劳动者：53重体力劳动者：64 英国（1970年）：由于腰痛造成13,000,000天的劳动日丧失,三、解剖生理概要,1.脊柱的连接。 2.下腰和腰骶段为负荷应力集中的部位。 3.马尾和神经根受压 4.椎间盘的退变,
12、常见下腰痛疾患,先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂 外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤 肿瘤： 良性、恶性（转移） 炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性 退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄 其他疾患： 骨质疏松、强直性脊柱炎 劳损： 腰肌劳损,下腰痛的诊断,病史：年龄、职业、病程、诱因 疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位 一般检查 特殊检查 影像学检查 X线片、CT、MRI 化验检查,一般检查,腰椎弧度、活动度、压痛 诱发疼痛方式 下肢感觉、肌力、反射 马鞍区感觉、括约肌功能,特殊检查,直腿抬高试验 （Lasegues Test） “4”字试验（Feber-Patric Test） 骨盆
13、挤压分离试验 髋部过伸试验（Yeoman Sign）,直腿抬高试验 Straight Leg Raising Test,Lasegues Test,Bragards Test,“4”字试验 Feber-Patric Test,腰椎间盘突出症 lumbar intervertebral disc protrusion LIDP,一、定义,由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。,LIDP是骨科的常见病和多见病，是腰腿痛的最常见病因。,正常间盘及病理间盘,二、病因,1.椎间盘的退变 2.损伤 3.遗传因素 4.妊娠,etiopathogenisis&pat
14、hogenesy,Degeneration 退变 :年龄 髓核含水量 纤维 环韧性 椎间隙高度 纤维环的破裂髓核物质从最薄弱后外侧突出 压迫炎症刺激神经根 相应的临床表现。 injury Vertebrarium developmental malformation & genetic factor（发育畸形&遗传因素） gravidity妊娠,腰椎间盘突出症与神经根的关系,突出的椎间盘常是影响出下一个椎间孔的神经根。 L4-5椎间盘突出时多侵及L5神经根。 L5-S1椎间盘突出压迫S1神经根的起始段或S2神经根的硬脊膜内部分。 L4-5， L5-S1椎间盘突出发病率9096,腰椎间盘突出症与
15、神经根的关系,突出的椎间盘常是影响出下一个椎间孔的神经根。 L4-5椎间盘突出时多侵及L5神经根。 L5-S1椎间盘突出压迫S1神经根的起始段或S2神经根的硬脊膜内部分。 L4-5， L5-S1椎间盘突出发病率9096,L4神经根受压表现,L5神经根受压表现,S1神经根受压表现,clinical manifestation&diagnosis,（1）low back pain(91%) &lower limb radiating pain (97%) : 疼痛沿神经根分布区放射。 疼痛与腹压有关。 疼痛与体位和活动有明显关系：一般于活动或劳累后疼痛加重，卧床休息后好转。 （2）下肢运动、感觉异
16、常: L5:踝趾背伸力量减弱, S1:跖屈力量下降 。早期感觉过敏，晚期感觉减退、消失。反射改变 . （3）马尾神经受压: 产生大小便功能障碍，马鞍区感觉异常。,（4）脊柱侧弯、腰部活动受限和骶棘肌痉挛。 （5）直腿抬高试验（Lasegue征）及加强试验阳性（Bragard征） 正常情况下可抬高6070。腿抬高在60以内便可产生坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。 （6）CT和MRI检查可明确诊断。,腰椎间盘突出症脊髓造影,根袖中断,根袖中断,MRI,椎间盘信号减弱 L4-5椎间隙狭窄 硬膜囊受压,三、分型和病理,1.膨隆型 2.突出型 3.脱垂游离型 4.Schmorl结节和经骨突出型,四、临床表现,1.年龄性别 2050岁，男：女46：1 2.椎间隙 L4/5 L5S1 3.症状 腰痛（感应痛）91% 坐骨神经痛（放射痛）97% 马尾神经受压的表现 0.824.4%,
