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1、肝硬化腹水病情评估和处理策略,Ascites,肝硬化是腹水最常见的病因 腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现,Ascites(Prognosis ),约50%肝硬化患者10年内出现腹水 一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降 约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%,Arroyo V and Colmenero J. J Hepatology, 2003;38(S1):69-89,重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判
2、断和防治?,诊断性腹水穿刺检查,指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳 并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔 除非临床上有明显的纤维蛋白溶解或DIC，一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。 实验室检查是明确腹水性质的关键,腹水检验,肝硬化腹水检验的基本项目 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白,腹水检验(解读),腹水细胞计数是最重要的检查 任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm3 对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数为了计算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必须检测腹水白蛋白 测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因
3、以及腹水感染的危险性,腹水的分类,肝硬化腹水性质分析,外观淡黄、透明 比重1.018 细胞计数100/mm3，淋巴细胞为主 蛋白定量25 g/L （5-60 g/L ) 约30%肝硬化腹水蛋白25 g/L 约20%恶性腹水蛋白25 g/L,蛋白定量鉴别腹水原因 准确性仅55%,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,SAAG11 g/L提示门脉高压性腹水，准确性最高达97%， SAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水 如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍11 g/L,Pare P, et al. Gastro
4、enterology 1983;85:240-244 Runyon BA, et al. Ann Intern Med 1992;117:215-220,结合腹水总蛋白(AFTP),综合分析腹水病因,SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的价值,刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报 2010,AFTP判断漏出液和渗出液的价值,刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报 2010,两种指标诊断不同性质腹水ROC曲线比较,Youdens index =0.5714,以SAAG 将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性 优于AFTP 判定的渗漏出液概念,刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报 2010,美国肝病
5、学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见 证据分级,I级 随机对照临床试验II-1级 有对照但非随机临床试验 II-2级 队列研究或病例对照研究 II-3 级 不同时间的病例系列分析， 结果明显的非对照实验 III级 受人尊敬的权威观点， 描述性流行病学研究,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,推荐意见(1.1),住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 (Class I, Level C) 因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板(Class III, Level C),HEPATOLOGY, Vol. 49,
6、 No. 6, 2009,推荐意见(1.2),初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（-2级）。 如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（-2级）：10ml, 同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90% 为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔) ，可进行其他检查。(Class IIa, Level C) 由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者 (Class III, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,讨论
7、内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治?,一般治疗,病因治疗 戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力 非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。,OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults,HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关,Iloeje UH, et al. Gastroen
8、terology,2006; 130:678,随访年数,基线HBV DNA水平,累计肝硬化发生风险,1.0106 1.0-9.9105 1.0-9.9104 300-9.9103 300,拉米夫定长期治疗可延缓进展至肝硬化,拉米夫定,P=0.023,时间 (月),安慰剂,安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436),8.8%,3.4%,Child-Pugh评分升高患者比例 (%),Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1521.,贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者: 降低并发症发生率,*p0.05,*,*,*,*,0,1,10,2,4,17,39,42,
9、0,10,20,30,40,50,感染,电解质紊乱,腹水,低蛋白血症,治疗后并发症,患者数,拉米夫定组（50例）,对照组（48例）,Qiu BO, et al. Clinical Medicine, 2009, 29:29.,抗病毒治疗是防治乙肝肝硬化并发症的根本手段,一般治疗（非利尿剂治疗）,卧床休息直立体位能导致钠水潴留并损害肾脏的灌注和钠的排泄，但一般不必严格卧床休息(Ring-Larsen H, et al. Br Med J 1986;292:1351-1353) 限水 除非血钠低于120mmol/ L(肾脏的自由水清除受损) ，限水并不是必须的 利水剂,如ADH 的V2 受体拮抗剂
10、或阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段 体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。,OMGE practice guideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults,理解盐平衡概念 Na+平衡：摄入Na+ 丢失Na+ 摄入Na+ 饮食静脉输入相关药物 丢失Na+尿液排出粪便排出非显性丢失 限钠：治疗腹水的重要措施 低盐饮食不用药物,可消除大约10%病人的腹水 Na限制在2 g/d(88mmol/L)是较实际的目标 过度限钠并不可取,对未出现腹水的肝硬化患者 不必预防性限钠,一般治疗（非利尿剂治疗）,OMGE practice g
11、uideline :management of ascites complicating cirrhosis in adults,90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗 开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通,或100mg安体舒通+ 40mg 速尿 如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安体舒通的剂量同时增加,其比例维持在2 :5 最大剂量为每天160mg 的速尿和400mg 的安体舒通,利尿剂治疗,OMGE practice guideline :managemen
12、t of ascites complicating cirrhosis in adults,单用安体舒通利尿，还是联合利尿方案？,单用安体舒通疗效不亚于联合利尿方案,两治疗组疗效观察指标比较,刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009,两治疗组起效时间比较,刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009,利尿剂介导的不良反应,两组利尿剂治疗导致的并发症发生率相似（P=0.687）,刘晓燕，许建明，等。中华消化杂志，2009,利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？,利尿剂疗效判定标准,利尿剂治疗有效 无外周性水肿患者体重减 轻78mmol/day,利尿剂治疗无效 4天平均体重减少200g/day, 且尿
13、钠排泄78mmol/day,K P. Moore, et al. Hepatology, 2003;38:258-266 Bruce A, et al. Hepatology. 2004；39：841856,治疗反应监测量化标准？,收集24小时尿液计算Na+、K+和肌酐，目标是尿钠超过78 mmol/L（如果加上每天10mmol/L的非尿钠丢失，则是88 mmol/L） 体重每天减少0.5kg和达到Na+负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降 尿钠排出超过78 mmol/L而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从 如果3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，
14、可增加利尿剂。,利尿剂使用的并发症及其停用指征,利尿剂使用的并发症 氮质血症（最常见） 离子紊乱 循环血容量减少 肝性脑病,停用利尿剂的指征 肝性脑病 尽管限水,血钠仍 2mg/ L 高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯),肝硬化腹水分级治疗策略,一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗 二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗 三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出10 mEq/d ），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗,单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法 单次放腹水5L是安全的 如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋
15、白 如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用限钠和利尿剂（初始剂量为安体舒通200mg/d和速尿40mg/d）,HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,推荐（二）,如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应戒酒 (Class I, Level B) 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄人( 8 8 m m o l / d 或2 0 0 0 m g / d )和利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米) (Class IIa, Level A) 除非血钠低于120-125 mmol/L，限水并不是必须的 (Class III, LevelC) 对张力性腹水患者， 可先进行治疗性腹腔
16、穿刺术，随后限制钠的摄人和口服利尿药物(Class IIa, Level C) 对利尿剂敏感的患者应首先采用限制钠的摄人和口服利尿药物治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗 (Class IIa, LevelC) 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗 (Class I, Level B),HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 6, 2009,讨论内容,诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析? 肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估? 顽固性腹水定义及其治疗方法评价? 自发性细菌性腹膜炎判断和防治?,难治性腹水定义,难治性腹水:对限钠和大剂量利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发 利尿治疗失败表现： 应用利尿剂后体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天 或利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐2.0 mg/dl、血钠120 mmol/L或血清钾6.0 mmol/L。 顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。,
