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1、第二节 老年胃食管反流病,胃食管反流现象（gastroesophageal reflux , GER ）是指胃内容物通过松弛的食管下括约肌（LES ）进入食管下端的一种现象。几乎所有正常人均有GER ，但故不引起任何食管粘膜病变与症状，当机体的防御机制削弱或受损，反流的强度、频率和时间超过组织的抵抗力时，就会引起组织损害和症状，即胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease , GERD ）,发病高峰期年龄为60一70 岁。研究结果表明，GERD 患病的平均年龄为61 岁，其中25 75 岁。国内尚缺乏老年人胃食管反流病的流行病学资料。,反流性食管炎（reflu
2、x esophagitis）系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。,【 病因和发病机制】 正常人24h 约有2 %的时间可在食管下端测到胃内食物的PH 4 ，这种时间短、暂不产生症状的反流为生理性胃食管反流。如24hpH 4 的百分比时间2 % ，且有胃食管反流症状或合并食管组织学改变证据的，则称之为病理性胃食管反流。,GERD 发生发展是 抗反流机制破坏和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。,1 抗反流解剖屏障损害食管胃连接处的解剖结构有利于抗反流，其中食管下括约肌(LES)在抗胃食管反流作用方面十分重要。LES为长约2 一4
3、cm 的高压带，该处静息压约2 .O 一4 . 0 kpa（15 -30mmHg ) ，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。,LES的抗反流功能受神经-体液控制，也受消化道及其他激素的影响。促胃液素、胃动素、缩胆囊素、P 物质等可使LES收缩，而胰泌素、胰高糖素、血管活性肠肽、前列腺素E1、E2、A2则可使之松弛。,老年人肌肉松弛，肌张力降低，加之肥胖、便秘及胃排空延缓等，胃内压增加，加重抗反流屏障的破坏，使胃食管反流增加。,2 食管的清除作用 食管的清除能力是通过食管蠕动，唾液中和及食管的重力实现的。三者的相互作用决定了食管暴露于酸性反流物的时间，决定了反流物与食管粘膜接
4、触的时间。,老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发性收缩增加，唾液分泌减少，使食管消除能力下降。,3 食管粘膜抗反流屏障功能的下降食管粘膜防御包括上皮前、上皮及上皮后三部分防御功能。 当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎。老年人上皮增生和修复能力下降，食管粘膜组织防御功能受影响，易致食管反流。反流物可使粘膜上皮蛋白变性，能增加食管粘膜渗透性，更加重粘膜损害。,【 临床表现】 多数病人以烧心、反胃、胸痛等胃食管反流本身的症状为主，少数患者则以食管以外的症状如咳嗽、喘息为主要表现。,1 . 烧心 为本病的常见症状，50 岁以上患者常有此症状。多出现于餐后lh 左右。平卧位、
5、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服制酸剂后可消失，而过热、过酸食物可使之加重。,2 反胃 空腹时反胃为酸性胃液反流，称为反酸。,3 胸痛 近年来胸痛作为胃食管反流常见症状受到重视。疼痛位于胸骨后，上腹部或剑突下，可放射到颈、肩背、耳部和上肢，有的胸痛酷似心绞痛，需注意鉴别。,4 吞咽困难 5 出血及贫血,6 呼吸道症状 部分老年患者以呼吸道症状为主，如咳嗽、气短、夜间阵发性呛咳或发生吸入性肺炎。 因此对于难以解释的慢性咳嗽、发热、反复发作的肺炎应疑有胃食管反流病之可能。值得注意的是，尽管老年人常常有严重胃食管反流，但反流症状并不一定与其平行。,【实验室检查】 1 内镜检查 按Kaharilas分型
6、，内镜下反流性食管炎分为4 级： 1 级：食管下段有一个或几个充血、渗出的 非融合性病变。 2 级：充血糜烂、渗出可融合成片，但尚未弥漫成环周。 3 级：糜烂、渗出病变弥漫环周。 4 级：病变呈慢性，可为溃疡、狭窄、Barrett 食管，局部组织增生可形成息肉。,2 食管PH测定 24h 食管pH 测定是GERD 诊断的金标准。通过食管腔内放置PH 电极不仅可以发现反流，还可以定量了解反流程度。测定24h 食管PH4 的百分比时间，PH4 的反流次数，持续5 min以上的反流次数，最长反流持续时间等参数，有助于可疑胃食管反流病的诊断，还可以用于估价治疗效果。,3 食管腔内压力测定 当静止时LE
7、S压力0.8 kPa ( 6mmHg）, 或两者比值1 、则提示CERD 存在4 核素胃食管反流扫描 此法可估计胃食管的反流量,5 食管吞钡X 线检查 可观察食管蠕动情况,【诊断和鉴别诊断】 对于有明显的反流症状和（或）内镜下有反流性食管炎表现+食管PH测定, 诊断并不困难。,【 治疗】 治疗的目的是减少反流对食管粘膜的损害，强化食管粘膜的防御功能。,1 一般治疗 睡眠时抬高床头20一30cm, 饮食宜少量多餐，避免进食过饱；忌酸食、脂肪、烟、酒、咖啡和巧克力；避免餐后平卧；避免使用任何能使LES压力下降的药物如抗胆碱药（阿托品）、肾上腺能抑制剂、地西泮 等.,2 促进食管和胃的排空 西沙比利
8、（普瑞博思）是一种全胃肠道动力剂。该药选择性地促进肠肌间神经丛和胆碱能神经元释放乙酰胆碱，从而增加LES 压力和促食管蠕动，加快胃排空，减少反流。常用剂量为5 一10mg ，每日3 次，餐前口服。,吗叮琳为周围性多巴胺拮抗剂，能增加胃排空 .甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵、呕感平）作为一种多巴胺能拮抗剂，有促进食管蠕动，减少反流作用 .,3 酸抑制疗法 应用抑酸剂是治疗胃食管反流的重要手段。质子泵抑制剂如兰索拉唑（30mg，每晚1 次或每日2 次）或奥美拉唑（(洛塞克)（20mg，每晚l 次或每日2 次）有较强抑酸效果。亦可选择组胺H2 受体拮抗剂如法莫替丁（20mg ，每日2 次或4Omg每晚l
9、 次）或雷尼替丁( 150mg，每日2 次）,4 . 粘膜保护剂 硫糖铝、胶体次枸橼酸铋,5 联合用药 促进食管胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。,本病在用药后好转, 停药后半年内复发率高达80 以上，为此维持治疗十分重要。可在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗剂中任选一种维持用药，或有症状出现时及时用药，则可取得较好疗效。,6 手术治疗主要适用于食管瘢痕狭窄（可行内镜扩张术或手术纠正）以及内科治疗无效，反复出血、反复并发肺炎等病情。,病例 孔，男性，67岁。 主诉: 咽痒、阵发性干咳2年，夜间呛咳半年。 现病史: 2年来经常咽部发痒，声音嘶哑，阵发性干咳，以夜
10、间为明显，甚至咳醒，同时伴胸骨后烧灼感。经喉科检查友现咽部及一侧声带充血、肿胀。胸片示两肺下野纹理增强，按慢性咽炎及支气管炎冶疗有效，但经常复发。近年来夜间熟睡时出现阵发性呛咳，惊醒后常咳白痰，量不多，偶有少许黄痰。有时出现气短，常取坐住。间断发热，体温波动在37.5左右，曾多次按肺炎治疗，仍时好时犯。发痛以来无心悸，未咯血，也无盗汗，食欲如常，无恶心，未呕吐，大小便正常。因症状不改善而入院。,既往史: 否认肺结核，无高血压及冠心病吏。吸烟30年，10支天，巳戒烟一年，饮酒少量。体格检查 :体温36.8，脉搏80次分，血压17.310.7kPa（13080mrnIig）。一般状态较妤，巩膜无黄
11、染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁骨上淋巴结未触及。双肺可闻及干罗音，偶闻湿罗音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝、脾肋下未触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次分，下肢无浮肿。,问题1 本例临床主要特点是什么？从临床诊断思维角度考虑主要病变应在哪里？,本例临床主要特点为：老年男性；病程长达两年，加重半年；夜间咳嗽，甚至呛咳惊醒，坐位减轻；间断发热；多次按咽炎、肺炎治疗时好时犯；咽痒、声音嘶哑；有吸烟、饮酒史。,本例临床症状较多，但主要病变在呼吸系统。根据：两年来阵发性干咳，以夜间为重，甚至熟睡时出现阵发性呛咳、咳痰、气短，坐位减轻，间断发热，两肺可闻及干鸣音，偶闻湿罗
12、音，按肺炎、支气管炎治疗时好时犯等，首先考虑病变在呼吸系统，初步诊断为支气管炎、肺炎。其次，应考虑喉科疾病，根据：两年来咽部发痒，声音嘶哑，喉科检查发现咽部及一侧声带充血、肿胀，诊为慢性咽炎。,问题2 为明确诊断还需追问哪些病史？,本例初步诊断为支气管炎、肺炎、咽炎，但为什么时好时犯？特别是夜间重，一定是有一个反复存在的病因未去除，故应追问病史，进一步寻找引起呼吸系统疾病的病因：,吸烟：本例吸烟史已30年，但近一年已戒烟。抵抗力下降：本例虽是老年男性，但活动自如，无经常感冒，肺炎治愈后可登山，一般状态较好。 支气管扩张症：病史中无反复咳脓痰及咯血史，肺内无固定湿罗音，可除外之。心脏病：虽偶有气
13、短，坐位减轻，但无高血压、冠心病、风湿性心脏病史。气管内异物：患者无脑血管病，进食无呛咳，说明经口无异物进人气管。上述各项均不是本例反复发生支气管炎、肺炎、咽炎的诱因。,本例为老年患者，出现胸骨后烧灼感、呛咳，以夜间为重，且坐位减轻等症状，应想到熟睡时胃、食管内容物（酸性或碱性）反流，误吸入气管，反流物作为咽部及气管内异物, 刺激气管及咽部而引起反复发作的肺炎、咽炎的可能 .故应详细询问这方面病史：有无反酸、嗳气、反胃等症状；症状出现与进食、饱餐的关系；症状与体位的关系；症状与服制酸药的关系；症状与活动、休息的关系等。,经追问病史得知，其胸骨后及剑突下烧灼感已4年，同时伴反酸烧心、嗳气等症状。
14、夜间反胃，反流物为酸水，有时吐苦水。上述症状除睡眠时加重外，常于饱餐、平卧位或弯腰拾物时加重，而取坐位、立位或行走时减轻，不伴心悸、气短，服复方氢氧化铝片（胃舒平）见好。上述所获病史均为反流性食管炎的一系列典型症状，根据临床诊断思维一元论的原则，作为反复发作的肺炎、咽炎的少见病因反流性食管炎可以解释本例的所有临床表现。,问题3 为明确诊断应做哪些辅助检查？,胃镜及活检：最准确的方法，并能判断严重程度及有无并发症。x线钡餐检查：注意胃食管反流、食管裂孔疝及食管溃疡、食管炎等。食管测压：确定食管有无动力异常及其类型，并预测治疗效果。 必要时做滴酸试验或食管闪烁扫描。 为除外其他心肺疾病，应做下述检查：血常规；胸片，必要时需做肺CT；心电图，心脏彩超。,问题4 本例应吸取的教训是什么？本例为反流性食管炎导致的慢性咽炎，经抗反流、抑酸治疗后未复发，故对经久不愈的慢性咽喉炎患者，临床医生应注意其病因是否为反流食管炎。反流性食管炎的患者，由于酸性或碱性反流物不仅刺激咽部，而反流物于熟睡时误吸入气管，导致反复发作的肺炎。作为专科医生对原因不明的反复发作的肺炎患者，应寻查其病因，在出现呛咳等症状并与体位有关的老年人群中，应想到反流性食管炎。,
