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1、产后出血 及羊水栓塞,北京大学人民医院产科 王山米 2007.11.2912.8,孕产妇死亡死因顺位 （2005年 47.7/10万）,农 村 53.8/10万 产科出血 49.2% 合并心脏病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7%,城 市25.0/10万 产科出血 27.5% 合并心脏病 13.7% 妊高 11.8% 羊水栓塞 7.8%,农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍,识 别 关,1 出血量的准确测量 2 加强第四产程的观察记录,产后出血量 监 测,产后出血量评估(一）,1 、称重法：失血ml = 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产后出血量评估（二）,2 、面积法
2、: 双层单: 16cmx17cm /10ml单层单:17cmx18cm /10ml四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先测算！,3 、 血红蛋白、红细胞压积测定HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml下降1g约失血 400ml-500ml,产后出血量评估（三）,产后出血量评估（四）,4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克SI=0,5-1.0 100ml 积极寻找出血原因！,产后2小时的观察记录表,休克的早期识别,1 正常脉压差在 30-40mmHg出血量800ml脉压差
3、20mmHg或收缩压 80mmHg或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml),产后出血致休克的程度,处 理 关,1 抗休克 2 迅速寻找出血原因,1 抗休克,积极补充血容量,补充血容量,原则上应该用全血-补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上,补充血容量时需要注意的问题,快速补充血容量！ 积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意
4、补充凝血因子，以防DIC的发生,补充血容量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等,1000ml液体输入 在体内的分布情况ml,细胞内 细胞间 血管内 5%葡萄糖 600 255 85 盐水、林格氏液-100 875 225 血浆 500 500 血 0 0 1000,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症状无改善， 输血。 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 血液 原则上H
5、b50-70g/L、HCT3000ml 补充80%的血,补充血容量的溶液比例,全血500ml 提升血液指标值,HCT3-4% RBC250ml 血浆250ml 纤维蛋白原150mg 血小板50ml,输血注意事项,3u库血+1u新鲜血； 4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆， 800ml血 +10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg。 无新鲜血时：库血 + 凝血酶原复合物400-800u（400u/瓶）+ 纤维蛋白原3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血,2 积极寻找出血原因针对病因有效止血！,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史 2 体征 3 宫缩剂应用
6、,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史 2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,宫缩乏力出血加强宫缩 1,1 按摩,宫缩乏力出血加强宫缩2,2 药物止血:（1）缩宫素: 60U过量催产素受体饱和抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素10U im（3-5起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟催产素 20u-40u + 平衡液500-1000ml iv40-60滴/ min ，立即起效，15-60 渐加强；滴完后20，渐减效。 半衰期1-6分钟 。,宫缩乏力出血加强宫缩3,2 药物止血:（2)麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体0.2mg /次 2-5小
7、时重复 iv 慢推 或 im 最多 2次10秒起作用，维持4小时妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,宫缩乏力出血加强宫缩4,2 药物止血: （3）前列腺素制剂：卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门用药米索前列醇 (PGE1) 200-600g口服、阴道、肛门用药副反应 短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛 （PGF2 ） 卡前列素氨丁三醇 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 !,宫缩乏力出血加强宫缩5,2 药物止血 （4）其他药物：配合宫缩剂钙剂：宫口开全后 5%葡萄糖100l+10%葡萄糖酸钙10l25分钟内滴完 ！止血三
8、联 静注维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应血块坚固 3 乳头刺激 刺激内源性催产素的释放,胎盘因素 1,病因 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入,处理 手取胎盘 宫缩剂,乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守,人工剥离胎盘,胎盘因素 2,手取胎盘之前 脐静脉推注催产素10u+生理盐水10-20ml iv MTX保守治疗（针对胎盘植入）：MTX 20mg + 生理盐水100mliv ggt QD x 5日,产道损伤,1.宫腔探查,2.宫颈检查,3.阴道穹隆 检查,4.会阴血肿警
9、惕会阴III度裂伤,凝血功能监测,休克伴有血小板计数15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）,凝血功能障碍 1,1 补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆 2 止血药物： 静注维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注增强凝血反应血块坚固,三联,凝血功能障碍 2,3.针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血,手术止血治疗,Abdrabbo等提出五步盆腔血管止血法逐步选
10、用子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎； （3）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎。,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm 下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm穿过子宫肌层， 后前穿过子宫侧缘动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,血管结扎止血,宫腔填塞,纱条的制作 脱脂
11、纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。,宫腔填塞,术后的处理,用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持5%葡萄糖液500ml+ 缩宫素10个单位,宫腔纱条取出方法,一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml iv 20-30分钟后开始取，取出后-观察15分钟出血不多缩宫素 iv出血多 加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多 手术行子宫切除。,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。 可以局部全肌层贯穿缝扎止血， 尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用
12、或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。,水 囊 替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch缝合方法,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,介入治疗,适应证： （1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血 （2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者； （3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证： （1）合并有其他脏器出血的患者； （2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效 出血速度快，胎儿娩出后出血量1500ml/ 1h内 出血 凝血功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞！胎盘因素！,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术。仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血2000ml 左右,
