腹腔感染的治疗进展

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1、1,细菌性腹膜炎 病原学及治疗进展,安徽医科大学第一附属医院感染病科 叶 英,2,解剖生理,腹膜 是一层很薄的浆膜，主要由间皮细胞组成。 表面积与全身面积相等，有很强吸收能力。 腹膜腔 是脏层腹膜与壁层腹膜之间的潜在间隙， 男性是封闭的，女性则经生殖器官与外界相连。 正常腹腔有少量液体约50-100ml。,3,概 况,细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和脏层腹膜的炎症。临床上现分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。 在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房，都是常见的严重并发症。,4,概 况,从19世纪以来,尽管对细菌性腹膜炎有了明确的认识,进行了有效的治疗,然而 仍有30%左右的病死

2、率。 随着抗菌药物的广泛应用,目前致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。,5,概 况,下面分别介绍 自发性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP） 继发性腹膜炎（Secondary Peritonitis） 第三类腹膜炎（Tertiary Peritonitis）,6,自发性腹膜炎（SBP）,流行现状 病原菌特点 治疗与预防,7,流行现状,SBP是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染。 SBP绝大多数发生在腹水的基础上。 感染腹水的途径是多渠道的，可通过血道、淋巴或肠腔迁移,女性还可通过生殖道途径 播散。,8,流行现状,SBP可以发生在任何年龄

3、。 儿童：多数是在猩红热、肾病等机体抵抗力低下时并发上呼吸道感染,病原菌经血运达腹腔引起SBP。 成人：常发生于严重肝脏疾病患者，SBP发生率占严重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可发生于恶性肿瘤、红斑狼疮等患者。偶尔也发生于无任何基础疾病的人群。,9,肝硬化病人SBP发生的主要途径： ：血行途径（门脉途径）：肠道细菌-肠壁毛细 血管-门静脉系统-体循环。 ：透壁途径：由于细菌移位，肠粘膜屏障作用削弱，肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透。 ：淋巴途径：肠道细菌-肠淋巴循环-体循环。,流行现状,10,60年代，病死率100% 90年代-至今 住院病死率33% 1年内复发率70%,早期诊断,抗生素的

4、发展,SBP，至今仍是难题,11,远期预后极差,12,SBP的主要角色:加重原发病,原发肝病,其他原因,内毒素,启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程,肾功能衰竭,肝功能衰竭,感染性休克,13,病原菌特点,儿童： 几十年前，病原菌多是肺炎链球菌和A组链球菌 近年来，链球菌比例下降，而革兰阴性细菌和葡萄球菌比例上升。,14,成人： 90%以上的SBP为单一细菌感染 60-70% 需氧革兰阴性菌感染； 20-30% G+菌感染； 厌氧菌或微需氧菌极为罕见。 内源性条件致病真菌感染率上升,病原菌特点,15,1063例SBP腹水培养结果分析,16,需氧革兰阴性菌感染： 大肠杆菌最为常见，几

5、乎占45%-50%； 其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右； 其它如肠杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、变形杆菌属等约占11%左右,病原菌特点,17,革兰阴性菌变迁 大肠杆菌仍是首位病原菌。 克雷伯、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等机会性G-菌引起的SBP比例上升,病原菌特点,18,G+菌变迁 总体以链球菌属感染为主。 肠球菌、葡萄球菌感染率上升，尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌多见。 金葡菌约占2-4%，多发生于肝硬化并发脐疝糜烂的病人，主要为MRSA。,病原菌特点,19,厌氧菌或微需氧菌引起的SBP极为罕见 病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等 SBP罕见厌氧菌的原因是 腹水中存在

6、一定的内源性抗菌活性 腹水的含氧量丰富，不利于厌氧菌生长,病原菌特点,20,真菌感染率上升 SBP治疗选用的抗生素往往起点高，用量大，疗程长，增加了真菌医院感染的危险性。 为内源性条件致病菌，主要为念珠菌，白色念珠菌居首位，其它为曲霉菌等。,病原菌特点,21,关于腹穿的时间,早期诊断是关键,肝硬化合并腹水患者入院时。 有腹水的患者出现发热毒血症状、肝性脑病、肾功能不全时。 所有发生上消化道出血的腹水患者,诊断,22,如何提高诊断率？,床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml,PMN增高且有SBP临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过60%,23,典型SBP腹水表现

7、腹水PMN计数250/mm3 腹水细菌培养阳性 开始合适的抗菌药物治疗,确诊的临床SBP,24,培养阴性的SBP,不典型SBP腹水表现 PMN250/mm3 腹水培养阴性 开始经验性抗菌治疗,25,菌性腹水,定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 无系统与局部感染的依据,重复腹穿： 腹水PMN250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN250/mm3,但培养持续阳性，抗菌治疗 腹水PMN250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗,26,治疗与预防,经验性使用抗生素 在取得培养之前，一旦怀疑SBP，应立即经验性使用抗菌药物治疗，疗程14天（5天？)。 伴随细菌耐药性的出现，

8、治疗SBP的一线药物随着在不断调整。,27,治疗与预防,经验治疗需覆盖最为常见的病原菌：,肠杆菌科细菌 链球菌属细菌（肠球菌除外）,抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌,28,治疗与预防,-内酰胺类-首选 80年代：氨苄西林有效率为85-100% 90年代：三代头孢有效率为83-100% 21世纪：G-菌产ESBLs或AmpC酶的发生率呈直线 上升趋势，三代头孢敏感率为20-60%。,29,对产ESBLs的多重耐药菌治疗 首选碳青霉烯类单用 次选-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合物联合氨基糖苷或喹诺酮类 还可酌情选用头霉素类或四代头孢菌素,治疗与预防,30,治疗与预防,对高产AmpC酶多重耐药菌治疗 首

9、选碳青霉烯类 次选四代头孢（头孢吡肟） 可酌情加用氨基糖苷类或氟喹诺酮类,31,治疗与预防,氨基糖苷类 主要风险：肾毒性 达成共识：不作为SBP之经验用药 目前仅用于联合治疗严重SBP,32,氟喹诺酮类 对各种需氧菌的敏感性为7.6%-85.3%。 具有一定的肝肾毒性，应用于轻中症SBP患者，重症SBP患者不宜应用，但对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使用。,治疗与预防,喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌 或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选,33,治疗与预防,G+菌 过去，G+菌引起的SBP治愈率可达90%以上。 但近十年来出现了MRSA、MRSE、PRP等给治

10、疗带来困难。,34,治疗与预防,PRP、MRSA、MRSE的治疗 万古霉素：疗效肯定，可与磷霉素、氟喹诺酮类、利福平合用。 近来我国已有MRSA、MRSE对万古霉素敏感性降低的报道，甚至出现VRE。,35,治疗与预防,VRE的治疗 替考拉林， 利奈唑胺 以下新药有应用前景： 克林沙星（新一代喹诺酮类） 链阳菌素,36,治疗与预防,真菌 早期诊治很困难，因常合并细菌感染，掩盖了真菌感染的临床表现，真菌检出率也低，因此合理应用抗生素是控制真菌感染的重要因素。治疗按感染部位选用氟康唑或伏立康唑。,37,治疗与预防,厌氧菌 对于怀疑厌氧菌等多重微生物感染引起的SBP，应加用抗厌氧菌的药物（如甲硝唑、替

11、硝唑、克林霉素），然后根据培养结果更换抗生素。,38,治疗与预防,预后 SBP是肝硬化腹水病人的严重并发症，出现SBP提示预后不良，对于进展期肝脏病病人在第一次发生SBP后，如经济条件许可，应建议进行肝脏移植.,39,预防用药,支持： 1年复发率达70% 肠道细菌异位是关键原因 反对 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的SBP,40,预防用药的共识,诺氟沙星(0.4克/天) 短期（7天） 或长期（1年）,41,继发性腹膜炎,发病机理 病原菌特点 治疗与预防,42,发病机理,外科发生的腹膜炎，通常都是继发性腹膜炎是临床上最常见的类型，可以表现为弥漫性腹膜炎或局部脓肿。 多发生在腹腔创伤手术、内脏器官重

12、度炎症以致渗出、穿孔和坏死之后，致病菌污染腹腔引起腹腔内感染。,43,Weinstein等建立了一个经典的大鼠肠穿孔后腹腔内感染的动物模型，研究结肠菌丛污染腹腔后的腹膜炎过程。 发现:,发病机理,44,大肠杆菌易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死亡原因。 脆弱拟杆菌和其它的微生物如肠球菌在后期腹腔脓肿形成中起重要作用 厌氧菌和需氧菌的协同感染占据重要地位,发病机理,45,近25年来随着细菌培养技术的不断提高大量研究证明继发性腹膜炎 10%为需氧菌感染; 75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。,病原菌特点,46,最常见感染菌群为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、脆弱拟杆菌、消化链球菌及梭状芽孢杆菌。

13、大肠埃希菌为最常见的需氧菌 脆弱拟杆菌为最常见的厌氧菌 肠球菌在混合感染中检出率高,病原菌特点,47,肠球菌 在混合感染中，肠球菌起显著的协同作用，使脆弱拟杆菌和大肠杆菌感染加重，死亡率上升。 是否需要特异的抗生素治疗仍然有争议，进行特异性地抗肠球菌治疗是否能降低这些高危病人的死亡率尚无资料提供。,病原菌特点,48,何时考虑继发性腹膜炎,有影像学证据 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项： 糖10g/l LDH血清正常水平,诊断,49,治疗与预防,继发性腹膜炎的治疗分两方面 药物治疗 手术治疗,50,治疗与预防,药物治疗包括： 抗菌药物治疗 支持治疗

14、 免疫治疗,51,治疗与预防,抗菌药物治疗是最重要方面 联合应用抗菌药物,抗菌谱需覆盖需氧菌和厌氧菌，最好兼顾肠球菌。,52,治疗与预防,需氧G-菌经验性治疗常选用 (1)三代头孢或单环类：抗菌谱广，对-内酰胺酶高度稳定，是目前最常选用的抗生素。 (2)喹诺酮类：对G-菌和G+菌有强大抗菌活性 (3)氨基糖苷类药物：对G-菌和G+菌均有效,杀菌活性和抗生素后效应都是浓度依赖性的。,53,治疗与预防,随着三代头孢菌素的广泛应用，G-菌耐药性 急剧上升,在住院时间长、使用抗生素、手术 后腹膜炎中产AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐 渐成为医院感染的流行菌株。 这些MDR治疗同前。,54,治疗与

15、预防,需氧G+菌 克林霉素常有较好疗效。 万古霉素 利奈唑胺 利福平,55,治疗与预防,肠球菌 是否需要治疗仍有争论,但血培养和腹水培养同时分离出,或是腹水感染的主要致病菌应该进行特异抗菌治疗。 肠球菌难以治疗原因在于 天然耐药性，如头孢菌素，喹诺酮类 后天耐药性，如对万古霉素、青霉素和氨基糖苷 的高度耐药性 一般治疗；青霉素或氨苄青霉素加氨基糖苷类,屎肠球菌,56,治疗与预防,厌氧菌的治疗 脆弱拟杆菌对克林霉素的耐药率已达到令人难以接受的水平，而且克林霉素治疗后易出现艰难梭菌感染。 甲硝唑目前作为首选药物,57,治疗与预防,甲硝唑或克林霉素联合单环-内酰胺类或第三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混

16、合感染的首选方案 重度的院内感染，尤其是多重耐药菌治疗，推荐选用亚胺培南或-内酰胺酶/-内酰胺酶抑制剂复合制剂或四代头孢联合甲硝唑。,58,治疗与预防,真菌感染 在继发性腹膜炎中不多见。 手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源性侵袭操作和免疫力低下的人群真菌感染发生率高。,59,治疗与预防,院内真菌主要是念珠菌感染。 治疗首选氟康唑,但部分克柔念珠菌、热带念珠菌对氟康唑具有耐药性，而且白念的耐药性也逐渐增强。耐药菌治疗常选用两性霉素B，或卡泊芬静或伏立康唑等,60,治疗与预防,继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程一般为5-7天 在严重感染、临床反应差、WBC计数水平高的情况下应延长疗程至2-3周。,61,治疗与预防,外科手术 治疗的进展已能显著提高继发性腹膜炎病人的生存率。,62,治疗与预防,外科手术治疗要遵循3个原则 控制感染源（如穿孔的修补） 腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液 减压，以治疗腹腔间隔室综合征,63,第三类腹膜炎,发病机理 病原菌特点 治疗,64,第三类腹膜炎定义,原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经积极治疗72小时后，仍持续或反复出现的腹腔内感染，常伴有全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进），而检查或剖腹探查仅见散在的稀薄浑浊液。称为第三类腹膜炎。由于常发生于术后和具有医院感染的特点，又将其归于一种复杂的外科感染。易感者：防御能力低下的患者，重危病人，多脏器功能衰竭者等。,