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1、西医内科学教研室,风湿热和风湿性心脏病,岳阳医院心内科符德玉,风湿热,概 述A组乙型溶血性链球菌感染 自身免疫性疾病全身结缔组织病 非细菌性炎症主要侵犯心脏,关节, 皮肤,大脑 ,血管,浆膜风湿小结为特征,概 念,主要病变,风湿热,发病机制:流派多,很复杂 倾向III型超敏反应自身免疫性疾病 病 理:自然病程4-6月,反复发作,新旧并存 分三期:变性渗出期:程12月增生期/肉芽肿期:3-4月Aschoff小体风湿活动的标志硬化期:瘢痕期愈合 病程2-3月疤痕主要限于心内膜(*)和心肌,风湿热临床情况,心脏炎层层受损,“风湿性全心炎”心 肌 炎:心肌间质中有Aschoff小体左房后壁有 Meca
2、llum斑心内膜炎:二尖瓣,二尖瓣和主动脉瓣心 包 炎 :浆液性-心包积液纤维素性-绒毛心,风湿热临床情况:,关节:风湿性关节炎主要在大关节 红肿热痛多发、游走、对称,愈合后不留痕迹。动脉炎:脑A CA 主A 外周A 肠A后果:狭窄皮 肤:环形红斑,皮下结节中 枢:舞蹈病,风湿热临床表现,链球菌感染史,咽痛,发热厌食,乏力,出汗,鼻衄,面色苍白儿童鼻衄 腹痛(5-15岁多见)心脏:HR快,心脏大,心音低,奔马律,心包摩擦音,心包积液其他:风湿性关节炎 ;皮肤环形红斑皮下 结节;小舞蹈病(见于2-12岁),全身症状,主要表现,风湿热辅助检查,血:血常规 ESR 快!? C反应蛋白(+)血清粘蛋白
3、增高 血清蛋白电泳:白 2 咽拭子培养(+) ,ASO(+),免疫指标,抗心肌抗体ECG:HR快,PR/QT间期长,胸片:心影大DCG:心包积液,心室扩大,风湿热诊断,(1992-Jones标准) 主要表现 心 脏 炎 多关节炎 舞 蹈 病 环形红斑 皮下结节,次要表现 发 热 关节痛 风湿史 ESRCRP(+) P- R 间期长咽拭子培养(+) ASO(+),确诊依据:2项主要+感染史 or 1项主要+2项次要+感染史,风湿热鉴别诊断,1 类风湿:晨僵,变形,RF(+)Ig+化脓性关节炎:穿刺化验结核性关节炎:结核性病史2 亚急性感染性心内膜炎3 病毒性心肌炎4 系统性红斑狼疮,风湿热治疗,
4、休息,避寒, ESR正常,无心脏受损 可活动。有心脏受损,待ESR正常4W后可活动。青霉素:2W(过敏,用红霉素10天)Aspirine:作用:,PG,ACTH;激素: 中 药:舞蹈病:用巴比妥/安定,一般治疗,抗链球菌,抗风湿,风湿热预防,防呼吸道感染;对已感染者积极抗炎;慢性扁桃体炎应摘除;对风湿者正规抗风湿;普鲁卡因 PG 40-80万单位 im 7-10天/年 * 5年,慢性风湿性心脏病,概 述 定义:风湿热后遗留下来的心脏病变,以心脏瓣膜受损为特征,多见于小于40岁病人,女性多见。 风湿活动:在原有风湿性病变基础上,活动性风湿炎症依然反复发作。 风心瓣膜病与瓣膜病,心脏瓣膜病,是由于
5、炎症、粘液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能和结构异常,导致瓣口狭窄或关闭不全。,风心病理狭窄/关闭不全,二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣,二尖瓣疾病-二尖瓣狭窄,病因和病理:最常见为风湿热60%,2/3为女性狭窄(2年左右)关闭不全(时间长)100%(MS+MI) 48%(AS+AI)12% (TS+TI) 10%(PI+PS) 常见瓣膜病:二尖瓣狭窄占风心40其中单纯二尖瓣狭窄25,二狭病理,1.隔膜型 2.漏斗型,二狭病理生理,1.对左房室跨瓣压和左心房压影响,瓣口面积:正 常: 4-6cm2轻 度:1.5
6、2.0cm2靠瓣压差推动血液,由左房到左室中 度: 1.0-1.5cm2重 度: A2;开瓣音(前叶弹性好)心尖区可闻DM左卧(中晚期,隆隆样,递增性, 2-3级) 肺动脉高压和右心室扩大的体征:Graham Steell杂音-相对肺动脉关闭不全,高调递减型叹气样舒张期杂音PA/右心功能不全表现 其他:颈部,肺部,腹部,下肢,二狭辅助检查,X线:左房大 右室大 左心耳大后前位: 双房影,右室大,PA段突出,肺部可见KerleyB线,肺淤血左前位:左支气管受压上抬 右前位:左房大压迫食道下段后移。ECG:二尖瓣型P波,右室大,可有AfDCG:明确/量化MS的主要方法城垛样变心导管:测跨瓣压差(P
7、A,PCWP),二尖瓣狭窄,诊 断:心尖区可闻隆隆样舒张期中晚杂音及左房大的依据,加风湿热病史X线、 ECG、 DCG 可以单独确诊 鉴别诊断:相对MS:严重MI,AI,左房黏液瘤左右分流性先心病 甲亢;贫血,A-F杂音左房黏液瘤肺结核和支气管扩张咯血,二狭并发症,房颤:早期,最常见肺水肿:最严重并发症血栓形成:80%与Af有关右心衰:晚期并发症,可伴腹水, 此刻左心房衰竭症状减轻亚急性感染性心内膜炎:少肺部感染,二狭治疗,预防风湿热:苄星青霉素 120万U im q.d/4W 预防亚急性感染性心内膜炎 肺部感染 休息为主,减轻体力 低盐饮食,内 科,介 入,PBMV,手 术,分离/换瓣。,二
8、狭并发症治疗,咯 血:体位,镇静,利尿,止血?肺水肿:避免A扩张药,用V扩张药,利尿剂,减轻前负荷洋地黄强心药只对快Af控制心室率,在此不是强心,房 颤: 控制心室率,恢复/保持窦律;合并急性肺水肿,休克,晕厥时,电复律;慢性Af:病史1年,LA d6cm,无AVB,SSS,可电/药复律,须前3W后4W抗凝。如:病史1年,LA d6cm,或复律失败,控制心室率为主,用地高辛+-B/ 类 预防血栓栓塞长期抗凝/PLT 合并右心衰利尿+强心,二尖瓣关闭不全,风心二闭50伴二狭。单纯见男性,3/5慢性:风心,脱垂,CHD,腱索断裂,环钙化,感染性心内膜炎,左心室扩大急性:腱索断裂,(AMI,IES,
9、人工创伤)急性:肺淤血,肺水肿慢性:容量负荷左心房左心室,二闭病因和病理:,病理生理,二闭临床表现,症状:(风心MI,20年才有症状)男女 症状轻,仅劳力性呼吸困难,轻度无症状,严重时有乏力, 心悸 头晕,呼吸困难出现晚。一但有症状,心功能不可逆转,二闭,体 征:心尖区全SM响亮、粗糙、高调3/6吹风样杂音为 MI典型特征杂音传向左腋下、左肩胛下,二闭辅助检查,X线:P-A位:左房左室大,双肺淤血,可见扩张性搏动。ECG:左房左室大,AfDCG:明确/量化MI的主要方法心导管:了解返流量, MI程度,二闭,诊 断心尖区全SM响亮、粗糙、高调3/6吹风样杂音为MI典型特征病史,症状,体征,X线,
10、ECG,DCG(重点) 鉴别诊断:三闭 室间隔缺损 相对二闭 二尖瓣脱垂 并发症:Af HF IES,栓塞。,二闭-治 疗,急性:降低肺静脉压,增加心排血量,矫正病因 慢性:预防风湿热,2.房颤的处理3.无症状不处理4.心衰处理 ACEI 利尿 洋地黄轻度MI伴MS,按MS处理。中度以上MI,换瓣/瓣修补,内 科:,手 术:,主动脉瓣疾病,主 狭(AS) 病因与病理:风心(多伴主闭与二尖瓣病变)先天性畸形老年退行性病变其他多见男性 2/3,主动脉狭窄,病理生理:瓣口面积:正 常: 3cm2轻 度:1.5cm2 (跨瓣压差不大)中 度: 1.0-1.5cm2重 度: 1.0cm2 LV-SBP,
11、跨瓣压,主动脉狭窄,AS 心肌缺血机制: AS心肌向心型肥厚,耗氧 ,LVEP 毛细血管 AS前向心搏出量冠脉血流,主狭临床表现,症状: 一般性:乏力,头昏,心悸 三联征:呼吸困难,心绞痛,晕 厥。90% 50% 30% 体 征:(1)收缩期震颤,心尖区抬举感, A2(2)主动脉瓣听诊区可闻SM,向双颈部传导(3)其他:脉压小,主动脉狭窄辅助检查,X线:P-A位:主动脉狭窄后扩张,中度以上狭窄可 见LV大,如LV-HF,出现LA,LV大,肺淤血 ECG:严重时,左室肥大伴ST-T改变,左房大。 DCG:明确/量化AS的主要方法 心导管:测跨瓣压差:轻:5-20mmHg,中:21-50mmHg,
12、重:50mmHg,主动脉狭窄,诊 断:胸骨右缘第2肋杂音(收)LV大病史,症状,体征,X线,ECG,DCG(重点) 鉴别诊断:主动脉瓣上狭窄,杂音部位-右锁骨下主动脉瓣下狭窄,难鉴别肥厚梗阻型心肌病,胸骨左缘收缩中或晚期 并发症:心律失常,猝死,IES/栓塞少见,心力衰竭,胃肠出血。,主动脉狭窄-治 疗,预防风湿热,2,半年随访(DCG)3,预防Af,慎用解痛,4,低盐饮食,慎用扩管药(不用扩小A),小心利尿换瓣/瓣修补 条件: S0.75cm2 BP50mmHg,伴心绞痛,晕厥。PCI 条件:高龄,HF,手术风险高。,内 科,手 术,介 入,主动脉狭窄,预后:无症状 活多年心绞痛 5年晕 厥
13、 3年心 衰 2年 死因:70%为心衰, 15%为猝死,5%为IES。,主动脉关闭不全,慢性:瓣膜病:风心(男性 2/3,多伴二狭),黏液样变,强直性脊柱炎A根部扩张 :梅毒,马凡氏,强直性脊柱炎,特发性升主动脉扩张,高血压,动脉粥样硬化。 急性:IES,创伤,主动脉夹层,人工瓣膜破裂。急性:肺淤血,肺水肿 慢性: 容量负荷,病因与病理,病理生理,主动脉关闭不全临床表现,症 状: 急性:轻者无症状 严重时急性肺水肿 慢性:头昏,乏力,心绞痛,L-HF,体 征:慢性:血管,心尖搏动,心音,心脏杂音(1) BP大, BPDBP,水冲脉,枪击音,毛细血管波搏动征(2) 左室左房大,心尖部双重搏动(3
14、)可闻舒张期叹息样杂音,心尖部AustinFlint音:舒张中晚期-相对二狭,主动脉关闭不全辅助检查,X线:P-A位:主动脉增宽,LA,LV大,肺淤血,ECG:左室肥大伴ST-T改变,左房大。DCG:明确/量化AI的主要方法:舒张期二瓣前叶细颤波。MR:心导管:A/LV造影,主动脉关闭不全,诊 断:病史,症状, 体 征 DCG(重点)鉴别诊断:动脉粥样硬化性主闭梅毒性主闭肺闭 并发症: IES,室性心律失常 ,猝死少见,HF:急性出现早,慢性出现晚,主动脉关闭不全治 疗,急性:以手术为主 慢性:预防风湿热,抗感染降压 限制重体力活动心衰的处理心绞痛的处理抗心律失常治疗换瓣/瓣修补为根本措施,内 科,手 术,三尖瓣和肺动脉瓣疾病,三尖瓣狭窄和关闭不全肺动脉瓣狭窄和关闭不全,多瓣膜病,病 因:最常见于风心病分 类:,MS+AI 最常见;AS+MI最危险,少见,治疗,一般治疗 经皮气囊瓣膜成形术 二尖瓣闭式分离术 二尖瓣直视分离术 人工瓣膜 预防,西医内科学教研室,