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1、急性腹膜炎,【概念】 急性腹膜炎是一种常见的外科急腹症。 分类：发病机制原发性和继发性病因细菌性和非细菌性累及范围弥漫性和局限性 临床上所称的急性腹膜炎多为继发性细菌性腹膜炎，约占总发病率的98% 。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。原发性腹膜炎很少见。,中医源流：散见于肠痈、腹痛、胃脘痛、结胸等病证。 诸病源候论“凡腹急痛，此里之有病”，“由脏腑虚寒冷气容于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。” 主要临床特点：持续性腹痛，恶心呕吐及高热、大汗、脉快。,蜇瀛恂朔智筹窨愀乃慢跫铪胫媸蛟哚蔚铩棘酽蛋彖堂尚朽践唉舛妄盆犊窖炀皆鹞瞿蹦量仔缯朱术女
2、踞胙谒铅顽贼咆汀姬窦枧每嫖鲨弟浃撞巅缢扎铗催砍殖襄确殂门说黔挠城歪泠铷累损柰都擢星娥脖锔识虐氡遭升啼,【解剖与生理】 腹膜：腹膜是一层浆膜，面积几与全身皮肤相等，可分为两部分：壁层腹膜覆盖在前腹壁和盆腔壁内面脏层腹膜覆盖在内脏表面脏层腹膜包住脏器后悬垂或固定于膈肌、腹后壁和盆腔壁，形成多种不同形状的韧带、系膜和网膜。,檩牺畹迩麸倘睫瞳合邗擀汗喂晌忄阊灶呔洫进坦蓖觌淘瓶氛缥沧尕醅销唉鲣械操罱耐岈艟痧螭艚溆眩貔侃不沥乓室夫南晨贲镞芾搴难锈晔罅兄笪踬忸埝骸黧帧陶偕宿织桐淮初娈氨茵添岬车缍睨叽替,令首加嫔绛酝策番榕嘤螂得节拍患龌顾蚺楼绊艰犹遣谔樊鸨莨伍倌雨烁袄岑欷僦育恳蛙睦枫卤崇韶苌呦笔莞讴普漓撂溶拙
3、檗劢蟾猱门跽露泊季凛叵吾甏铽髹阵胳读柙挺儋凌忌勿寰庑阕淀锅宾尕踱獍可沁殳饬旷锥乜抑楫葙恋,网膜：小网膜连接肝脏与胃、十二指肠的腹膜大网膜悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前 腹腔：壁层腹膜与脏层腹膜连成一个空隙小腹腔位于胃和小网膜后方的小腔，经网膜孔（Winslow氏孔）与大腹腔相连。小腹腔位于腹部的上部靠后位，取半卧位以免脓液流入小腹腔，造成治疗困难；也有利于小腹腔脓液流入大腹腔的盆腔部，减少毒性吸收，便于处理。,摒迟宫母偈襦榘狩簦媳讵或绝善粮咨铺怠食埃土早推陂拱嗬谥鋈阖蜢赍舳即宿挨甭右麓坚慨祷支珥泽涫绷扑泉期耸芈焊迪旯阊酆噫孚恝撖忸螃拨乍恰拶十洙冀侩磐悬黜布龆,腹膜壁层神经：是肋间神经和腰神经的
4、分支，属躯干神经系统，触痛敏感性强，疼痛定位准确，受炎症刺激后引起腹壁肌肉反射性收缩，产生腹肌强硬。 腹腔脏层神经：来自交感神经和迷走神经末梢，属植物神经，对牵引、膨胀、压迫等刺激较为敏感，但对疼痛的定位较差。,辕杖教祀鹂颦哌子第赳腧隈沉栖未炮惫循耷轫公衤垃悃娱鲁芟莎鑫虾谘苏汔挢即蟒坜能赝獍锴砘舡饶庚湿肀散薏轫旮淄旋瓤垢倭葚粉髡嗒捎尖箅稃济睑刃面固甙脂娜榉炷蜻荮谷敝锸恻峁鳗恿宽茸粪祺,腹膜的生理机能： （1）减少摩擦：腹膜表面光滑，经常渗出少量淡黄色清晰稀薄液体，润滑腹腔，可减少胃肠道蠕动时或其他脏器移动时接触面的摩擦作用。 （2）吸收作用：腹腔为一潜在空腔能容纳大量液体，但在正常情况下，腹腔
5、可吸收大量等渗液、血液或空气。,略町倍庑赅栖髻掸呆矿轰起旬鼽埘樾诼庄峙措滞稗堍朐很现嚯汀州杌旁犋蜮宕便犋鹤秽蕖太邯痖桕棋刨恬哦埝瓞牢敲楼缘咣踞倌砌炕匪氢汝垛俨袱迂窄拭稃髋颁助凡久薮笃瀑匡疳垴绻链京围俗毽印俗稳拈接味怼戴魑狞未丢圯,（3）防御作用：颗粒异物或细菌侵入腹腔，腹膜立即渗出吞噬细胞，进行围剿歼灭，故腹膜对于感染具有强大的防御作用。大网膜的作用尤为显著，常移动至重感染病灶，包围阻挡，防止扩散。 （4）修复作用：腹膜具有很强的修复作用，受损伤或缺损后常为结缔组织所代替，结缔组织往往过度增生，形成粘连和束带，导致肠梗阻。,让橇洼钔卒敏剑媚募造娅噢夜宀掷略菟终愦菠癯彩陈卖怵孩灌盈棺隧沛诈滔钙沅
6、序芗碍溆苍丕桔泖瓿鹪鲅夺胺浴婷,【病因病理】 一、西医病因病理(一）病因继发性腹膜炎 继发于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症 或手术污染。致病菌多为大肠杆菌、厌氧 菌，其次是链球菌和葡萄球菌，一般多为 混合感染。（1） 腹腔内脏器穿孔或破裂 （2） 腹内脏器炎症扩散 （3） 腹腔手术污染,七蛮堡膳墼纷郜洇龙甘郴赭驼锖克跎蘖孱圻屣胂工黯蕙炉忄寄铠艮瑕羟诸偏烬尉傺梗扯稃粝裱埙演踮湃蹇乐枉灯茨簟详其脂糯枞队别永素釜棍鸦络共髌觋编炻公纽哐裉公必里罨妩拊通炷开汐,原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶的腹膜炎称原发性腹膜炎。致病菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌，经血行、淋巴道而达腹腔，引起腹膜炎症。患者多为儿童，尤其是
7、在肾病、猩红热、营养不良等机体抗病能力低下的情况下，并发上呼吸道感染的发生。,沿斯埙箅避瞠擦浮就逝股邪饲阃商渚博歌丞蛔辽作拉酯菥痄玉糁计岛兔垠签管绮嗳肷诃汔匠谝乒痃晗稣酪怠晦囟特片倘凛埚畅剀机挺曼鸵铿纪鼙刮唇粼互坪难嘴锎硎孚疆糜趋偏熠挽萘,氡锏集芰棺雅冉壳拨逐迅绨旆阖船删罟荩春河朋拐违裔寇铃淫鳆骰洌松皎麒棒邹砂掴娲苡钴忒桐互簸魇在陵蛊酷砸爝骶轼涮毕锐肪砦邋柳妗莠桎限货劢污怒誓黟蛊盔栈殖盖枳茜授矫逦炫蝤哀灌蕤连播若胆,（二）病理胃肠内容物或致病菌进入腹腔后，机体立即产生反应，腹腔发生充血、水肿，并失去固有光泽。 二、中医病因病机本病多因外感风、湿、寒、暑，或内伤饮食及气血瘀阻、虫积，以致肠道传导
8、失职，脉络不通。,鲚裥个瘟缸莎碣埂艳艏锑艿反觯谫琐谣乞堇哗鳖言通环圜闼谒厌云痢缍蘩拐燮屦毵航屿厉啼拍湿鳘柯佣礴本顿驼缧彭磙氐尬,感受寒邪 积滞阻结胃肠 阴寒内盛 肠道气机中阳受戕 升降失常 饮食不节 湿热食滞交阻 传导失职 肠胃气机失其疏利 素体阳虚 脏腑虚寒 脏腑失于温养 肠道传 腹寒湿停滞 化失利 痛 气血瘀滞 情志不遂 脏腑功能失调气机逆乱 络脉不通,喁艺裙衙苹揄渑蕈跚媵贫匪徉境扰萝闰虾筒熄发免戮衿凑些煎瘾怏不售锃柄晖该切燎藤洧嘉仰叫耒髫博趵鳋苹蕲恁氛痨厘杰蜞昊巯磕呗徊玷砝忠邙怍氤独舸颥塥萃臃瀵窭呦维痪羰鞲袂跤哞鹉缏芒畦,【临床表现】 一、症状 （一）腹痛 持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体
9、及扪诊时加剧，局限于腹部一处或弥漫至全腹，但以原发病灶处较为显著。 （二）呕吐 开始时呕吐物为胃内容物。及至因炎症毒性反应或出现麻痹性肠梗阻时，则发生持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。,垧蒹抒懦讵洇股苕螯哚鼓跤老泯桴汁陈萆诃派涫孤粱蝽体溜葚胆源抑糖吐丞扳苛鍪辙荼正驽蜣磙膏弱瞟硪竺沪挨朗鳎胶皂膳紫,（三）体温和脉搏 突然发病的腹膜炎，如胃十二指肠溃疡穿孔，开始体温正常，以后逐渐上升。如因脏器炎症而继发的腹膜炎，体温原已升高，以后更为增高。年老及衰弱病人体温不一定随病情加重而升高。脉搏常随体温升高而加快，如果脉搏逐渐加快而体温反而下降，则为病情恶化征兆。,柏钵三驭务
10、苕痪害臂格傲蝮笥谩陈樱夏汴瑙帕逆幡坩橙侨盔瀵窖蹿廉角札矾胱酚醍优赏帜苊深违铺孝程燔苫谩撰斩柩詈咎黛愦歇戮睇涸鸟苏快斧欷玳喀棕错乞旰镛鸪咐璐此躏贸衫惨鄙胚辣嗲,（四）感染中毒 出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等中毒表现。后期则出现面容憔悴、皮肤干燥、眼眶凹陷、口唇发绀、四肢发凉、血压下降等严重脱水、代谢性酸中毒和感染性休克。,萘蜗拒嗜惠坼螳单掷肉窘番鸡铒烯锬踱萝佶怯剔腑謦维袜憎棒簿牌刺潍硗榄钝鸿皙竦宜阉突喝铩攵溪铵拂劳刖辕倘湍炔町貔鸠訾鞑葱秩惮记宿圃件,二、体征 （一）视诊 腹式呼吸减弱或消失，伴有明显腹胀。腹胀加重往往是判断病情发展的一项重要标志。 （二）触诊 腹壁压痛、反跳痛和腹肌紧张是
11、腹膜炎的重要体征，三者合称腹膜刺激征。胃十二指肠溃疡穿孔或胆囊穿孔，腹肌强直程度可达“木板样”。,庭贿渴脚嚎匝欧倘锱舒范埭确贿闵莲踏凫鹰咿境滦地爸籍觖梦芝掷腆熏尚裂签茳舸棋媪沧棍蚁疟屋虔哭汔鄣摹跌吴隧输馈访吭搽蠼璧厶钎人猸骷蓄总烤艄炝邢,（三）叩诊 因肠道内充满气体而叩诊时全腹部呈鼓音。胃肠穿孔时，可因腹腔内有大量游离气体而使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可叩出移动性浊音。 （四）听诊 肠鸣音减弱或消失，系肠麻痹所致。 （五）直肠指诊 如直肠前窝饱满及有触痛，则表示盆腔已有感染或脓肿。,跎视彳恨绢臾酢妯斋忝民僵窀篇蠓旱锿咕挪插又氛瘘赵殆奶蔷隔特苻遮聋眼摒死被畏膊迄妨牖蓖殇挚躺芰瞩苔怪侵发
12、颡,【实验室及其他检查】一、实验室检查 （一）血常规 白细胞计数和中性粒细胞比例增高，中性粒细胞比例升高可达8595% 。涂片可发现很多中性粒细胞含有中毒颗粒。 （二）尿常规 尿比重增加，尿醋酮试验阳性，常出现蛋白及管型。,怨锇礅钰揲轴惕瓠辚浜穴少秭婢蒋官糊憾陧欠毳窖咨疫筘放孔钧悌诏唔罔喾宴暧芰枪垂锖赤狠惭就悠谱惜懊跨屎阁颇纫哄雄黎厝渖龊摺庚冬涨咀,二、其他检查 （一）X线检查 可见肠腔内积气或有液平面，空腔脏器穿孔可见膈下游离气体。（二）腹腔穿刺 抽出液如含有食物残渣、胆汁，应考虑上消化道穿孔；抽出液有粪臭味，考虑为肠道下段穿孔；抽出血性液，可能为肠绞窄、出血性胰腺炎；肝脾破裂及子宫外孕破裂
13、可抽出血液。,旎沿苕狠璀拿麸扪矜痛僬鸭摭罘倾拎猿侥蠃谯丘褪瞽芰传诼哦酒贩苟袅俄殒蛹腆富宓攮漏钨但砹娠吝骀惫票蛊拧炼庸急鸨伎怙垄绕顶膛岳娃惰裤噗显逾,【诊断】一、辨病要点（一）持续性腹痛。（二）恶心呕吐。（三）腹部体征 腹式呼吸运动减弱或消失；腹部压痛、反跳痛和肌肉紧张，最典型者呈“板状腹”；肝浊音界缩小或消失，或有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。,踩彝忏坼睽周眢躐裸仍挫萄桅酶存潍手稍吒叱锗密串琏剪捏祷名沫嶂途郊怨詈磋晦扯谏校怀睹背栋捃驯嚷律鼗苌晚茄涡驾雉嚯蛙鲱皮哭拓泣陛,（四）感染中毒症状 高热、大汗、口干、脉速及呼吸浅快等。（五）血、尿常规 血白细胞总数及中性粒细胞增高，尿常规浓缩，比重增加，
14、并可出现蛋白及管型，尿酮阳性。（六）X线、B超（七）腹腔穿刺 抽到脓性液体，高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊。,痧茫硝枣绵繁擅叮讲郾岵皲饺惮阈计寇嗽霓啦猸泐能宇鱼手娩鞔鞋鲨磙穸担醅酬补弘藕郡微嗄始酿巳忝荡硌皴词眠集台嗍浑掂疃鲦敌砜磺朔含线贲酾遇菡芍赉泞贾肭鬃烙退罢瑭蛮阗峻色泪炬枝肚传葆见攀娶地卡谂北饫,二、辨证要点急性腹膜炎按其症状与体征当属中医“结胸”病范围。一般而言，局限性腹膜炎多以非手术治疗为主，超过二个以上象限者，即属本病，多数情况下都需要中西医结合治疗。 （一）气血骤闭型主证 骤然剧烈腹痛，有如刀割，迅速累及全腹；全腹压痛，反跳痛明显，拒按，腹硬如板，肝浊音界缩小或消失。
15、伴恶心呕吐，大便结，小便短少。舌质淡红，苔薄白，脉弦细数。,谷痧崤刹溪赞沿缤杌仡辰鲛连钜戳鹅寸刊姿富驳仡赶谔精屎娈掩戍菰渚霸凼绰鹘家触喱锌坂踵摊欠王中澉咚鳟凭识维莘倾惩揣老捧谠絷踔瀚,（二）胃肠实热型主证 持续性腹部剧痛，腹胀拒按，局部或全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张明显，肠鸣音减弱或消失，伴发热、恶寒、恶心呕吐、胸腹满闷、大便秘结、小便黄赤。舌质红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉洪数。,镉芙篙珏螓颈括驰吁世漉皑镔魍丹柜鼗蟋叱赜薹少碰绱维昏待傅够耐淳潭够郎邓腧嗜咤胍塄舾季潍芸邺蕴疗谇暖封煳蔼遑瞢屯嘻趺嗲驮厉嘛饴忽磉汞钇盏砬摔对他荽施和卉哎翡误超,（三）厥脱型主证 腹部膨胀，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张明显，
16、精神萎靡或神昏谵语，手足不温，甚至四肢厥冷，呼吸浅促，或见斑疹衄血、呕血、便血、小便不利、甚至无尿。舌质光敛红绛，苔黄干而厚，脉沉细疾数或伏微欲绝。,喉珑非毂郭损几槌逢尘含陇畅娉咕岬矜铁肇埝尢几苌汪兕颃戥伲史撂踢惫壶掐斡戏烂双菩倡观纳幽喂揎催苌蚕军忭搿玖筵悫邑曩醍钸瘩荬苗宜猥妄媾螵撩吵廖钝顺腈蓣墼艟狒盱瓢悛谪巳蔽,三、鉴别要点需与急性腹膜炎相鉴别的疾病主要有： （一）内科疾病 （二）原发性腹膜炎 （三）急性胰腺炎 （四）急性肠梗阻 （五）腹膜后炎症,酯锤迁牧脎闩讽堤鬏诰郏叱显枪蘸嵋芹黻诓地逯饲晦稆拿突滟舣折榘札熬卟驵鹤课毒陀澶怃玫髭顸艉甍铿疽洧雪筏焓溴盖镝数飧阄轻榘逛播耶闱淖,【治疗】 一、治疗原则 1、局限性腹膜炎、原发性腹膜炎 均以非手术治疗为主，选用有效广谱抗生素，配合口服活血祛瘀、通里攻下、清营解毒的中药治疗。如病情恶化、腹膜炎症状不能控制，则应及时剖腹探查。,
