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1、防治动脉粥样硬化性心脑血管病 非药物和药物调脂治疗,宁夏医科大学总医院心脏中心内科病区 杨生平,内容提要,一. 目的原则治疗性生活方式干预药物调脂治疗,一、血脂异常治疗的目的,防治动脉粥样硬化性心脑血管病,有缺血性事件史的患者：事件再发的风险更高,* 猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD) 仅包括致死性MI及其它CHD死亡; 不包括非致死性MI,1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult
2、 Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,缺血性卒中,心肌梗死,周围动脉疾病,高复发率的原因 高危患者的动脉常有多个不稳定斑块,血管造影和IVUS显示的典型的 多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部 分(A. 箭头所指为管腔)；IVUS 在 (B)和(C)又发现2个破裂斑块。,Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.,调脂治疗的益处,调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以使
3、动脉粥样斑块消退 对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作为一级预防，可降低心脑血管病的发生率 对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防，可降低心脑血管病的复发率,二、血脂异常的治疗原则,最主要目的：防治冠心病。依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的控制目标水平。 首要目标：降低LDL-C。 基础措施：饮食治疗和改善生活方式。 选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物不良反应进行监测。,三、治疗性生活方式改变 Therapeutic Life-style Change, TLC,治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同
4、时，可以有效减少心血管事件的发生。无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。,TLC的主要内容,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选能降低LDL-C的食物如植物固醇、可溶性纤维减轻体重增加有规律的体力活动采取针对其他心血管病危险因素的措施 如戒烟、限盐以降低血压等,膳食调整效果,评价生活方式是否健康,了解： 是否进食过多的升高LDL-C的食物 是否肥胖 是否缺少体力活动 是否有代谢综合征,高脂血症膳食控制方案 食物类别 限制量（g/日） 选择品种 减少或避免品种 肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏 蛋类
5、 3-4个/周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄 奶类 250 g 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品 食用油 20 g 花生油，菜子油， 猪牛羊油，奶油豆油 葵花子油， 鸡鸭油，黄油香油，调和油 糕点甜食 最好不吃 油条，炸糕，巧克力奶油蛋糕，冰激淋 糖类 10 g 白糖，红塘,高脂血症膳食控制方案（续） 食物类别 限制量 选择品种 减少或避免品种 新鲜蔬菜 400-500 g 深绿色，红黄色菜蔬 新鲜水果 50 g 各种水果 加工果汁，果味饮料 食盐 6 g 含盐高的食物及调料 谷类 *男：500 g 五谷杂粮*女：400 g 干豆及豆 干豆30 g 黄豆及其制品 含油多的豆制品，如 制品 或豆腐150
6、g 各种杂豆 油豆腐，素什锦，等或豆腐干等45 g *指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者,食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。 少吃或不吃肥肉和动物内脏。 剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮； 避免煎炸，代之为烤； 多做非脂类食品，先饱为快； 多吃脱脂食品； 所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。 其他动物性食品也不应超过1-2两/日。 每人每周可吃蛋类5个。 豆制品1斤；鱼类6-8两。,减少脂肪类物质的摄入,每百克含胆固醇100毫克以下的食物有：瘦猪肉、胖头鱼、甲鱼、羊肉、去皮鸡肉、海参、鸡蛋清、酸牛奶、豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果； 每百克含胆固醇200毫
7、克以上的食物有：鱼肉粉、墨鱼、鸡皮、蛋黄、动物内脏、河蟹、蚌肉、松花蛋、猪蹄、凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子等。 可抑制人体对其它食品中脂类物质吸收的食物：蒜头、小葱、蘑菇、香茹、海带等。,食物中胆固醇的含量,控制体重,BMI=体重(公斤)/身高(米)2 超重 BMI 24 肥胖 BMI 28腰围 男性: 2.6 尺 女性: 2.4 尺,单纯性肥胖体重增加的生理机制,饮食结构,规律的体育锻炼,每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170 年龄。 高血压病人最适宜的运动: 散步1小时,运动时促进生长因子的释放， 一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度。,减
8、少食盐的摄入,避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等） 了解食品含盐量 减少烹调用盐量 用其他调味品代替盐 制作低盐食品，如低钠盐 多吃新鲜蔬菜、水果 多食钾,四. 血脂异常的药物治疗,临床上可供选用的调脂药物的类别： （1）主降总胆固醇、兼降甘油三酯类：他汀类、血脂康 （2）主降甘油三酯、兼降总胆固醇类：贝特类、烟酸类 （3）降总胆固醇类：树脂类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考 （4）降甘油三酯类：-3脂肪酸,各类调脂药物对不同脂蛋白的作用,(一) 他汀类（statins）,也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，竞争性抑制胆固醇合成，上调细胞表面LDL受体，加
9、速血浆LDL的分解，此外还可抑制VLDL的合成。,胆固醇的两大来源: 合成与吸收,占2/3,占1/3,他汀类的作用,调血脂：显著降低LDL-C、TC和apoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C 具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。 近二十年来临床研究显示，他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。,他汀类药物调脂以外的作用,独特的稳定斑块作用 不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂 对中心脂质的消耗和稳定作用 抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓 形成作用 抑制血小板聚集和沉积 降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1,减少炎症反应,恢复内皮功能 改善内皮依赖血管扩张 改善血管反应,循证医学证据,他汀类显著降低LDL-C水平的同时，使CHD死亡率和致残率明显降低，总死亡率显著降低而非心血管病死亡率（如癌症、自杀等）并未增加。 他汀类长期用于CHD一级和二级预防，显著有益，安全性良好。 他汀类须用于CHD急性发病和病情不稳定时，以及CHD等危人群。对高危或极高危CHD患者，使LDL-C降至2.6mmol/L或80岁）患者（女性多见）； 体质瘦弱； 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病所致者）； 合用多种药物者； 围手术期； 饮食大量西柚汁（每天1夸脱）、 酗酒。,临床应用注意事项及安全性评价,
