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1、深静脉血栓合并肺栓塞病人的护理,患者张某，男，59岁，农民，因“右下肢肿胀伴意识模糊三天，少尿二天”于2010年10月11日12：00入院。两月前有脑垂体瘤手术史，术后长期卧床，有尿崩，三天前无明显诱因下出现右下肢肿胀，并突发意识模糊，呼吸困难，全身湿冷，BP测不出，来我院就诊。第二天转上级医院诊治，外院CT:双下肺感染，左肾占位？因费用问题再次转入我院。查体：患者意识模糊，呼之能睁眼，双侧瞳孔不等大，左侧0.25cm，对光反射灵敏，右侧0.3cm对光反射迟钝，球结膜水肿。右颈内静脉置管在位，自主呼吸平稳，T36.6，P102次/分，R20次/分，BP136/87mmHg。Spo299%。保留
2、导尿通畅，尿色深黄。右下肢肿胀明显，髌骨上2cm周径51cm,肢端温暖，足背动脉未扪及，左侧髌骨上2cm周径38cm。,辅助检查：胸腹部CT（外院）：两下肺感染，两侧胸腔积液，胆囊炎，左肾盂扩张。血气分析：PH7.43 PCO229mmHg PO2103mmHg K3.6mmol/l Lac3.2mmol/l HCO3-19.2mmol/l BE-4.4mmol/l。WBC：14.85（4-10）NE%：91.8（50-70）HB：88g/L（120-160）BUN：16.5(1.7-8.3)mmol/LCR：714.6(50-130)umol/L血电解质：K3.14,初步诊断：急性肾衰，右下
3、肢深静脉血栓，肺动脉栓塞，垂体瘤术后，肺部感染。给予告病危，监测生命体征，吸氧，抗感染，利尿，鼻饲流质，保护胃肠黏膜，化痰，改善肾灌注，止泻，保肝退黄，补液，CRRT治疗，完善各项检查，右下肢制动,注意右下肢血运。,护理计划1）10-11 水 电解质 酸碱平衡紊乱：与肾功能损害有关。目标：住院期间水电解质酸碱平衡紊乱得到纠正。措施：控制输液速度，观察利尿剂的效果，采集血标本，观察电解质的变化。鼻饲流质中限制钠和钾，熟悉药物的应用，避免使用肾毒性药物。评价：10-12BUN7,12mmol/L,CR103.1ummol/L10-13 血电解质示K3.61mmol/L10-13 24h尿量 730
4、 ml。,2）10-11 体液过多：与肾功能受损，高分解代谢内生水增多有关 目标：三天内患者的液体达到出入平衡。 措施：控制输液速度和输液量，遵医嘱使用利尿剂，并观察疗效， 记每小时尿量和24小时出入量， 行CRRT治疗期间，严格掌握出入平衡。 评价：10-14患者昨天24h平衡 正10 ml,今天转内科继续治疗。,3）10-11疼痛：与肢体高度肿胀有关目标：三天患者疼痛减轻措施：抬高患肢30，使患肢高于心脏20-30cm，利于静脉回流，禁止按摩活动患肢。避免挤压，碰撞患肢。每班测量双下肢周径并记录，观察患肢肿胀的消长情况。评价：1-14翻身时患者仍表现出痛苦貌，保护性的用手抚摸患肢，继续予制
5、动。,4）10-11自理缺陷：与神志不清楚有关。 目标：患者住院期间生活所需得到满足。 措施：鼻饲流质，保证营养的供给。口腔护理bid,保留导尿，翻身q2h，床上擦浴tid，及时清洗大便，保持皮肤清洁。 评价：10-14患者生活所需得到满足。,5）10-11排便性状的改变：与 肛门括约肌松弛，肠道菌群失调有关。 目标：两天后患者大便性状恢复正常 措施：留取粪便标本，明确腹泻的性质。保暖，避免受凉。予低脂肪，低纤维，少渣饮食。遵医嘱予调节肠道菌群药物，掌握药物的保存方法，避免药效降低。 评价：10-13患者今仍大便失禁。继续服用止泻，调节肠道菌群药物。,6）10-11营养失调：与摄入量少，消耗增
6、加有关目标：患者住院期间体重未明显减轻，血浆白蛋白维持在正常范围，贫血得以纠正。措施：放置胃管，给予优质低蛋白，无盐低磷，高糖，高维生素饮食。监测血浆白蛋白,血红蛋白水平。 评价：10-13患者未明显消瘦，血浆白蛋白22.2 g/l. 血红蛋白77g/l.,7）10-13体温高于正常：与感染有关。目标：两天内体温恢复正常。措施：严格无菌操作，颈内静脉置管换药，股静脉置管换药，严格按照规程执行，口护,尿道口消毒，尿袋保持在膀胱以下水平，防止逆行感染。翻身拍背，雾化吸入，防止坠积性肺炎。发热时给予温水擦浴，减少盖被，冰袋冷敷等。监测体温q4h,定时通风，盖被适当，避免受凉。评价：10-14 14：
7、00T37.2。,8）10-11皮肤完整性受损的可能：与长期卧床；肢体水肿，缺血，缺氧；频繁粪便刺激有关。目标：患者住院期间未发生皮肤破损。措施：卧气垫床，翻身q2h；全身擦浴tid,保持皮肤清洁；患肢制动但避免受压，观察患肢皮温，血运，皮肤张力；及时清洗粪便，肛周予消毒涂药保护.评价：10-12患者肛周皮肤发红，予红外线灯照射。10-13患者肛周皮肤发红伴点状破溃，继续给予上述处理。10-14患者肛周皮肤破溃较前好转，今转内科治疗，与内科护士交接班。,9）潜在并发症：致死性栓塞，肺梗死，右心衰。慢性肾衰肢体溃疡，坏疽。静脉血栓后综合征 。脑出血。休克误吸感染 气胸CRRT并发症,相关知识1栓
8、子的种类？2栓子运行的途径？3血栓形成的发病机制？4血栓栓塞（肺动脉栓塞，体循环栓塞）？,5 深静脉血栓（DVT）形成的易患因素（原发性；继发性：高龄，吸烟，肥胖，恶性疾病，血栓性静脉炎，静脉曲张，近期手术，全身性感染，创伤，心肺或神经系统疾病，既往血栓病史，长期制动或卧床，服用避孕药或雌激素等。）心肌梗死，脑卒中，ICU病人发生率分别为17%-34%，11%-75%，25%-42%。,6症状性（ DVT ）临床特点（1）存在易感因素（2）起病较急，患肢肿胀，发硬，静脉走行区明显疼痛，活动后加重，偶有发热，心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管走行区可扪及索状物，血栓远端肢体肿胀，皮肤青紫或暗红
9、，皮温降低，足背动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽，血栓延伸至下腔静脉时，双下肢，臀部，下腹和外生殖器均明显水肿。（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能障碍，出现静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀，称深静脉血栓形成后综合征。,7深静脉血栓形成的治疗，急性期治疗目的在于预防肺栓，减轻血栓后 并发症，缓解症状。治疗以抗凝或溶栓等非手术疗法为主，辅以介入及手术等治疗。1）、 抗凝疗法：作为基础治疗，抗凝治疗有助于防止新的血栓形成和漫延扩展，可降低复发率。临床上常用抗凝剂有肝素，成人每日用量为25000 U（约1000 U小时），持续7-10天。用药期间，需监测活化部分凝血时间（APTT）。华法令于应用肝素
10、后4天，同时开始服用，首次剂量加倍，以后逐减，持续服用36个月时间。需监测凝血酶原时间（PT）延长到正常对照值的1.5-2.5倍。新型抗凝药物，LMWH能够替代普通肝素，使用方便，安全，不需要监测血液凝血指标。,2）、 溶栓疗法：早期应用溶栓药物，可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血液灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能；溶解深静脉系统血栓，可减少栓子来源，降低复发率和病死率。制剂包括尿激酶和重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)。尿激酶一般首次冲击剂量为4400 IUKg，10分钟内静脉输注，维持剂量为4400 IUKg，12-24小时静脉滴注。rt-PA是最新一代溶栓药，剂量为100
11、mg 于2小时内静脉滴注，临床见效快。,1一般护理 卧床休息DVT发病12周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落。卧床期间，注意换体位，保持皮肤清洁，防止褥疮发生。2 患肢护理 抬高患肢30，使患肢高于心脏水平2030 cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。下肢广泛水肿者，注意保护患肢，避免碰撞、挤压及热敷，以免皮肤损伤感染，加重病情。同时要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化:患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重;患肢皮温升高说明出现感染，应及时协助医生处理。,3 饮食护理 血黏度增高是诱发DVT的重要原因，应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之品，降低血黏度，以有利疾病的恢复。4 静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢水肿，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练、静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管，并选用静脉留置穿刺针。5 溶栓护理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时汇报医生予相应处理。,谢 谢,
