念珠菌性外阴阴道病诊治新观念课件_3

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1、念珠菌性外阴阴道病诊治新观念,VVC(vulvavaginalcandidiasis)定义:是一种白念珠菌(candidaalbicans)过度生长导致的外阴阴道感染。,RVVC定义:复发性VVC,每年发病4次(或半年2次),VVC或RVVC致病菌念珠菌 主要为白念(目前不用“色”),白念属于真菌 真菌: 酵母菌(白念) 霉 菌(有菌丝) 部分真菌为双相:一定条件下呈酵母菌相一定条件下呈霉菌相(长毛),白念:培养时为菌丝致病时为孢子也有菌丝,念球菌共300种左右白念珠菌 膜状念珠菌热带念珠菌 光滑念珠菌克柔念珠菌近平滑念珠菌以上为致病菌,念珠菌中白念占80%(78.1%)光滑念珠菌占9.2%光

2、滑念珠菌为唯一不产生真(假) 菌丝者,酵母菌最适PH值为6-8(从孢子相转到菌丝相),念珠菌人体正常菌群带菌率:消化道 50%阴道 20-30% 咽部 1-4%皮肤 2%医院内病人及工作人员更高 正常为孢子条件好为假菌丝,致病性浅层感染 : 鹅口疮,尿布皮炎,口 角炎,甲沟炎,龟头包皮炎深层感染 : 所有组织及器官,化疗后感染,白血病者静脉输液等。,新生儿致病来源:产道VVC:为内源性感染(粘膜、内脏)目前认为VVC与其它真菌不同,不上行感染仅限于阴道(有争议),VVC或RVVC症状明显而化验未见菌丝 应行培养,可能为光滑念珠菌引起(找芽孢),VVC是否归属STD?配偶治疗不能提高治愈率。,V

3、VC临床表现症状:痒,灼痛体征:干酪白带,充血光滑没有异常白带,不痒, 主要为性交痛,诊断临床症状体征直接镜检培养,VVC流行病调查 75%妇女一生至少有一次VVC 40-50%妇女5年内感染过1次 5-10%有RVVC 10-20%正常妇女阴道内有酵母菌 20-30%孕妇阴道内存在,常见致病因素广谱抗菌素 菌群紊乱糖尿病 阴道糖元升高口服避孕药 雌孕激素致PH升高妊娠 免疫功能降低上皮糖元升高免疫力降低(HIV)饮食,卫生用具不当,妊娠期VVC发病(1),发病率可达20-30%,妊娠期VVC发病(2),1997年报告 243名孕妇 感染达 56%早孕 23.5%中孕 22.6%晚孕 18.1

4、%全期 2.1%,VVC对母婴的影响症状 影响生活增加孕期及产褥期感染的危险增加新生儿感染(鹅口疮,尿布皮炎),VVC(或RVVC)可谓 病小危害大故引起多方面注意,美国国际妇产科感染会议(2001.4),对多种生殖道感染:念珠菌,UU,CT,淋菌,滴虫,高危人群性工作者(253) 令人吃惊的是:发病不高于正常 说明避孕套优越 口服甲硝唑治疗BV诱发VVC RVVC为多病因引起,如:治疗不彻底,肠道有菌等 目前对RVVC用药不当 4/5的VVC者直肠、肛门有菌,故主张口服 抗真菌药对首次发病有效,不预防RVVC。,RVVC与前臂经皮水丢失与体重有关仪器测定,患RVVC者皮肤水分丢失多(皮肤脆性

5、上升) RVVC者,体重对照,糖耐量试验高于对照 其它阴道炎,特别是BV的讨论(乳杆等噬菌体及干扰素)(从略),说明美国十分重视VVC及RVVC 况且1998年关于性传播疾病已通过前瞻性对照研究证实,HIV感染妇女患VVC发病高 这些足够引起我们对VVC的重视,VVC与RVVC治疗,VVC治疗巩固疗程及性伴不需治疗,全身治疗:口服氟康唑(大扶康) 单次疗法两剂疗法,或三剂后1/W6月(或序贯)酮康唑 从略伊曲康唑 200mg/日 Bid200mg QD3日,局部治疗:苏打水硼酸米可定泡腾片克霉唑栓(凯妮汀阴道片)达克宁栓 重视巩固疗程,难治性与RVVC治疗(1),重症(评分7分者)治疗效果不如

6、轻者(VVC) 目前尚无治疗的最佳方案(RVVC) 主张一定要用口服药,可配合阴道用药(RVVC) 两剂治疗不一定优于单剂治疗,可用序贯方法(RVVC),难治性与RVVC治疗(2),2001年文献 大扶康与克霉唑比较(429例中271例)大扶康 150mg 克霉唑 100mg7天治疗后临床疗效比较(有效率)大扶康 克霉唑14天 38-86% 38-88%35天 26-71% 26-69%二组无显著差异(P0.05)对于其中RVVC痊疗率二组均低(20-25%),难治性与RVVC治疗(3),2001年文献 大扶康与伊曲康唑比较(623例)大扶康 150mg 伊曲康唑 200mg Bid治疗后临床

7、有效率大扶康 伊曲康唑近期 94% 93%远期 85% 85%二组间无显著差异(P0.05)微生物学近期转(一) 大扶康81%,伊曲71% P0.05 大扶康优于伊曲康唑,大扶康 伊曲康唑,口服吸收好,不受食物影响 美国FDA批准的唯一口服药 美国CDC推荐治VVC一线药 药80%以原形由尿排出,肝损小 一粒即可 对光滑念珠菌无效,口服可吸收,受食物影响,需同饮可乐 未被FDA批准,但可治VVC CDC未推荐作为一线药肝内代谢,影响肝功每日2次或1次连服3天 唯一可治光滑念珠菌的药,在呼吸组光滑念珠菌对两性霉素或5-胞嘧啶敏感,难治性与RVVC治疗(4),大扶康单剂与两剂治疗VVC,后者疗效佳

8、。 大扶康单剂与克霉唑7天,同样疗效与安全性,但对RVVC均不理想。 107例RVVC及202例重度以单剂,两剂比较,耐受均好,无明显副反应;但对RVVC两剂并无优势。,难治性与RVVC治疗(5),Sobel国际研究 (治疗RVVC)单剂(43) 安慰(47)每月一次1年有效率 大扶康 68%安慰剂 42% P365天(1年)安慰剂 182天 P=0.007,RVVC治疗(6),慢性抑制性疗法:周期性或每日外用或口服 间断性抑制性疗法:比每日用药优越 Genitourin Med 1990-1994 Obstel Gynecal 1989,RVVC治疗(7),间断性局部预防性治疗 用凯妮汀(含

9、克霉唑500mg,乳酸配方) 42例RVVC每周一次 2w 为一疗程38例()分两组每月一次用药 6月 每月一次安慰剂 6月凯妮汀组发病率降低了1/3,另一实验(42例RVVC治疗后17例复发者(13例,3个月内复发)接受每月2次凯妮汀治疗其中10例追随1年未复发 故认为月经后期预防用凯妮汀每月一次(或两次) 6月可防止复发,对RVVC局部用药方案,克霉唑200mg/日 5天 每周两次 200mg/次 6月 凯妮汀 500mg/日 单次 以后每月(经后)用1次(或2次) 6月,难治性与RVVC治疗(8),结论对RVVC缺少最佳治疗选择建议初次治疗后,维持6个月(或1年),对难治性与RVVC治疗

10、(9),建议:大扶康 150mg 每3天一次 共三次,以后维持6个月(每周一次)目前:口服+阴道用药以后维持每月一次口服或阴道用药(经后),共3-6个月需今后大量临床总结出规范方案,VVC孕期用药(1),早孕治疗好(但无良药) 德国主张在妊28-32周常规念珠菌培养,治疗并主张孕妇预防用药(单剂量阴道克霉唑凯妮汀) 制霉菌素坐药(B) 克霉唑栓(B) 咪康唑栓(C) 孕中期后用 孕期不主张口服 治疗应单剂量或7天(一疗程),孕期用药(2),A类:人类实验对胎儿无害(维生素) B类:动物实验无害,或动物实验有不良影响未经人类证实(青霉素,克霉唑) C类:动物实验有致畸而人未实验,或动物及人均未实

11、验(达可宁) D类:对人类胎儿有害,但不得不冒险(卡那、苯妥英那) X类:孕妇禁用(口服避孕药,雌激素),关于硼酸的预防RVVC作用,意大利(01.9)作30例临床硼酸 300mg2W以后经净再用3天 共3个月预防RVVC有效硼酸及乳酸 有预防作用硼酸的治疗机制不清,意义不明确 主要是预防RVVC复发有意义。,VVC诊疗规范,一.VVC分类,单纯VVC(简单VVC):偶发、轻中度、纯白念引起、宿主正常复杂VVC:RVVC,严重的,非白念,宿主异常(妊娠,糖尿病,免疫抑制),二.VVC及RVVC治疗,(一)治疗原则,无症状不需治疗 初次发病不需巩固,丈夫或性伴不需同治 去除VVC诱因 不主张阴道冲洗 RVVC性伴同治 RVVC治疗,强化及巩固(至少半年),(二)治疗用药,VVC不一定巩固治疗及性伴治疗,RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗1.强化治疗疗程加倍 全身:伊曲康唑2日氟康唑2日(每隔72小时) 局部:常规用量,疗程加倍(3-6天,7-14天),RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗2.巩固治疗 全身:每月一次*6个月 局部:每月一次*6个月凯妮汀:每周一次(每月或二周一次),严重VVC全身:同于RVVC(强化量) 局部:按VVC用量(巩固量),Thank you !,

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