《感染内科护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染内科护理查房（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理查房,人民医院感染内科,一般资料,姓名：罗华 性别： 女 年龄：68 岁 职业： 退休 民族：汉族 婚姻： 已婚,病情介绍,现病史：患者4月余前无明显诱因出现发热，伴畏寒，无寒战，以晚上发热为主，体温波动于38.039.0,多饮水后持续23小时可自退。病程中曾伴有关节痛病史，但不固定，曾出现双踝关节红肿。曾多次在我院急诊输液治疗，予以“头孢克肟、头孢硫咪、头孢曲松”等抗感染治疗，体温可降至正常，停药1周左右可再出现发热。曾于2011年1月28日至2011年2月2日在我院呼,吸科住院治疗，诊断“肺部感染”，经“头孢曲松”抗感染治疗体温正常后出院。后因发热反复，并出现关节肿痛，遂于2011年3
2、月11日至2011年3月31日在我院风湿科住院治疗，期间血培养提示：血链球菌，骨髓培养提示：麻疹孪生球菌，诊断“败血症，反应性关节炎”，经抗感染、消炎止痛等治疗，症状缓解后出院,出院1周左右患者再出现发热，症状同前，曾服用“芬必得、尼美舒利”等解热镇痛药及中药治疗。今就诊于我科，为进一步诊治，门诊拟“发热查因：人工瓣膜感染性心内膜炎可能？”收治我科。患者自起病以来，精神状态、睡眠欠佳，食欲一般，大小便无自觉异常，体重下降不明显,既往史：既往约10年前因“风湿性心脏病”行“主动脉瓣换瓣”手术；有“高血压”病史约45年，血压最高218/95mmHg，现服用“氨氯地平”控制血压。否认“结核、伤寒、痢
3、疾、肝炎”等传染病史及接触史，否认“糖尿病、先心病”等病史。有输血史。对“ 环丙沙星”过敏。预防接种史不详 个人史：生于原籍，现居于深圳，否认近期有疟疾疫区居住史，否认烟酒等不良嗜好，否认有毒物质及放射性物质接触史，生活规律，居住环境良好,体格检查： T:36，P90次/分，R20次/分，Bp 118/78mmHg。色泽正常，无黄染，未见皮肤皮疹。皮温正常，湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及，胸廓正常，胸前区可见一长约10cm手术疤痕，肋间隙正常。双侧呼吸运动对称；触觉语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，双肺未闻及胸膜摩擦音,无心前区隆起，心尖搏动正常
4、，无心前区震颤，心浊音界正常，心音清晰，心率90次/分，节律整齐。主动脉瓣区及第二听诊区可闻及级收缩期杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无肿痛，双下肢无水肿,辅助检查,深圳市孙逸仙心血管医院2011-02-22心脏彩超：主动脉瓣位生物瓣置换术后，生物瓣功能未见异常，二、三尖瓣轻度反流，左室肥厚，左房扩大，升主动脉扩张，左室整体收缩功能未见异常。2011-05-03心脏彩超：主动脉瓣位无支架生物瓣，未见瓣膜结构损害，二尖瓣轻度反流，左室肥大，左房轻度扩大，主动脉瓣轻微反流，左室整体收缩功能未见异常。2011-03-07我院血常规：WBC 12.03u/L,NEUT% 76.8%。2011-0
5、4-29深圳市孙逸仙心血管医院血常规：WBC 8.15u/L,NEUT% 81.3%,2011-5-5 血常规.白细胞正常。红细胞3.46109/L 两对半.2 4 5阳性 电解质钾3.31mmo/L 超敏C反应67.3MG/L 类风湿因子定量30.8lu/ml 血沉104mml/L 铁蛋白364.3NG/ml 甲状腺激素9.431ulu/ML,入院诊断,发热查因：发热查因：人工瓣膜感染性心内膜炎？主动脉瓣生物瓣置换术后高血压病 3级 极高危组,入院后治疗,予“头孢曲松钠、青霉素”抗感染治疗，予“氨氯地平”减压治疗,护理问题,1体温升高 10有跌倒的危险 2舒适的改变 11有交叉感染的危险3营
6、养失调 12有血压升高的危险 4焦虑5知识的缺乏 6潜在病发症 7电解质紊乱8睡眠形态紊乱9有皮肤完整性受的危险,一、反复发热：低热与人工瓣膜感关,护理措施 ： 1、密切监测体温变化2、评估病人有无皮肤瘀点、甲床下出血Osler结节和Janeways结等皮肤粘膜病损及其消退情况3、准确记录护理评估 ：9/5后患者体温正常,二、舒适的改变: 慢性关节疼痛与炎性反应有关,护理措施 ： 1、按疼痛评估法正确评估患者疼痛程度2、帮助患者采取舒适的体位，避免疼痛部位长期受压3、关节疼痛时可使用热敷以减轻疼痛护理评估 :疼痛能缓解,三、营养失调：低于机体需要量与食欲下降，长期发热导致机体消耗过多有关,护理
7、措施： 1、鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物2、鼓励患者少吃多餐3、争取家庭的支持，能提供色、香、味齐全适合患者胃口的食物护理评估: 11/5体重无减轻,四、焦虑 ：与疼痛反复发作，病情迁延不愈有关,护理措施: 1、鼓励患者说出自身感受2、关心、理解患者，多于其沟通让其建立战胜疾病的信心3、多与家属沟通，使患者获得良好的心理支持护理评估：8/5焦虑减轻,五、知识缺乏 ： 与不了解疾病知识及治疗有关,护理措施 ： 1、多与患者讲解本疾病知识2、向患者及家属讲解足够疗程的抗生素治疗的重要意义护理评估 ：7/5病人基本了解本病知识,六、 潜在病发症： 栓塞与赘生物脱落有关,护理措施
8、： 1、加强巡视病房2、评估心脏杂音，如杂音的部位，强度，性质有无改变3、评估有无栓塞征象如脑，肾，肺，脾，有头痛，胸闷、胸痛护理评价:住院期间无发生栓塞,七 、电解质紊乱 低钾血症,护理措施 ： 1、指导病人进食香蕉、橙含钾高的食物2、按医嘱给予氯化钾溶液口服。 3、监测电解变化护理评估 ：12/5复查电解质钾3.31mmo/L,八 、 睡眠形态紊乱：易醒 与发热、关节痛关,护理措施 ： 1、指导病人使用放松技术如：深呼吸2、保持环境安静，避免大声喧哗3、 在睡眠时间，减少不必要的干扰4、 积极治疗疾病护理评价：11/5睡眠好转,九 、有皮肤完整性受的危险 与长期卧床有关,护理措施：1、出汗
9、后及时更换衣物，注意保暖2、床单位保持清洁、平整，指导定时翻身3、穿宽松柔软的衣服护理措施：住院期间未发生皮肤受损,十、 有跌倒的危险,护理措施： 1 、床加床栏，穿防滑脱鞋并挂防跌倒指示牌2 、嘱留陪一人3、 经常巡视病人，呼叫器应放在病人手边，防止取物时摔倒护理评价：住院期间患者无跌倒,十一、有二重感染的危险：与长期使用抗生素病人抵抗力下降有关,护理措施： 1、用碳酸氢钠溶液餐后漱口2、按医嘱给抗生素，注意观察疗效和副作用3、加强营养 4、做好消毒隔离护理评价: 未发生二重感染,十二、 有血压升高的危险,护理措施： 1、定期监测血压2、避免一切不良刺激和不必要的活动3、教育患者服药剂量必须遵医嘱执行，不可随意停药护理评价：患者血压控制正常,出院指导,告知病人服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药量或停药。教会病人或家属定时测量血压并记录，平时注意防寒保暖，少去公共场所。勿挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机会。教会病人自我监测体温变化，有无栓塞表现，定期门诊随访。,谢谢,
