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1、中国前列腺癌诊治指南,PC诊治指南诊断篇,DRE B-超 结节,PSA 升高,穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI,50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。 45岁有家族史 PSA，DRE检查,PSA升高患者的诊断步骤,穿刺阳性,分期,前列腺癌诊断流程,DRE或TRUS有结节异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN（前列腺上皮内瘤）者三个月后活检，活检前复查PSA,PSA10ng/ml,活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法：DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫
2、描淋巴结切除活检PSA （协助分期）,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c； *注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3，非T2； *注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi； *注：当转移多于一处，为最晚的分期,前列腺癌病理分级,Gleason Score (Gleason 评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区,低危 中危 高危PSA (ng/mg) 410 10.120 20 GS 6 7
3、810 Stage T2a T2b T2c,将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后,前列腺癌危险因素分析,PC诊治指南治疗篇,治疗,等待观察和主动监测 根治性手术治疗 外放射治疗 近距离照射治疗 试验性前列腺癌局部治疗 内分泌治疗 化疗,等待观察和主动监测,等待观察：对于已明确前列腺癌诊断的患者，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系统症状（下尿路梗阻、疼痛、骨相关事件等），才对其采取一些姑息性治疗来转移病灶症状的一种治疗前列腺癌的方法。 适用于不愿意或体弱不适和接受主动治疗的前列腺癌患者。,等待观察,指征： 晚期（M1）前列腺癌患者，仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应，对于治疗伴
4、随的危险和并发症的顾虑大于延长生存和改善生活质量的预期。 预期寿命少于5年的患者，充分告知但拒绝接受积极治疗引起的不良反应。 临床T1b-T2b，分化良好（Gleason2-4）的前列腺癌，患者预期寿命10年、经充分告知但拒绝接受积极治疗。,主动监测,对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应证的患者，因担心生活质量、手术风险等因素，不即可进行主动治疗而选择严密随访，积极检测疾病发展过程，在出现肿瘤进展达到预先设定的疾病进展阈值时再给予治疗。 主要针对临床低度风险有根治性治疗（根治性手术和根治性放疗）机会的前列腺癌患者，选择主动监测的患者必须充分知情，了解并接受肿瘤局部进展和转移的危险，并接受密切
5、的随访。,主动监测-指征,极低危患者，PSA 10年的较年轻患者，此类患者要密切随访PSA, TRUS和前列腺活检； 临床 T1b-T2b，分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命4+3，或穿刺组织中发现的肿瘤组织明显增多时需积极治疗。 患者意愿。 PSA倍增时间小于3年或PSA速率大于2.0ng/mly。 Gleason20或Gleason 8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的，根治术后可予其他辅助治疗。,禁忌症,患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。 已有远处淋巴结转移（术前通过影像学或淋巴活检诊断）或骨转移。 预期寿命
6、不足10年。,方法和标准,盆腔淋巴结清扫术： 改良式：下腹正中切口，整块切除髂动脉、髂静脉前方、后方及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。扩大式：切除范围扩大至髂总动脉和骶前。 范围：完整的前列腺、双侧精囊、双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。 保留神经的适应证：术前有勃起功能的低危局限性前列腺癌患者，可行保留神经的手术，其中T2a患者可选择保留单侧神经手术。保留神经的禁忌症：术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。,手术时机,一旦确诊为前列腺癌并符合上述根治性手术条件者应采取根治术。有报道认为接受经直肠穿刺活检者应等待68周、接受经尿道前列腺切除术者应等待12周再行手术，可能降低手术难度
7、和减少并发症。,并发症,主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。 腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等并发症。,外放射治疗,适用于各期前列腺癌患者。 根据目的可分为三类：根治性放射治疗：适用于局限性前列腺癌患者(T1-2N0M0)，是其最重要的治疗手段之一；辅助性放射治疗：主要适用于前列腺癌根治术后病理为pT3-4、精囊受侵、切缘阳性和术后PSA持续升高患者；姑息性放射治疗：缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。 并发症：泌尿
8、系统副作用；胃肠副作用；放射性急性皮肤副作用；其他副作用。最新的回顾性研究证实，前列腺癌放疗能增加患者患直肠癌和膀胱癌的风险。,近距离照射治疗,近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。 前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。,适应证,同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证：临床分期为T1T2a 期；Gleason分级为26； PSA10ng/ml。 符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：临床分期为T2b、T2c；Gleason 分级810；PSA20ng/ml；周围神经受侵；多点活
9、检病理结果阳性；双侧活检病理结果阳性；MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。 Gleason 评分为7或PSA为1020ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。 近距离治疗(或联合外放疗)联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积60ml，可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。,禁忌证,绝对禁忌证：预计生存期少于5年；TURP后缺损较大或预后不佳；一般情况差；有远处转移。 相对禁忌证：腺体大于60ml；既往有TURP史；中叶突出；严重糖尿病；多次盆腔放疗及手术史。,并发症,短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎（轻度便血、肠溃疡甚至
10、前列腺直肠瘘）等。 长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。,试验性前列腺癌局部治疗,前列腺癌的冷冻治疗(CSAP) ：适用于局限性前列腺癌及姑息性局部治疗及挽救性局部治疗。 前列腺癌的高能聚焦超声 (HIFU) 治疗：年龄较大、预期寿命小于10年的局限前列腺癌。 组织内肿瘤射频消融(RITA)：预期寿命大于10年的局限性前列腺癌；T3或以上无根治指征或不能耐受放化疗毒副作用。,内分泌治疗,任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。 内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞
11、的生长。,内分泌治疗,既往途径： 抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势； 阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合。 其他：抑制肾上腺来源雄激素的合成，及抑制睾酮转化双氢睾酮等。 最近新开发的雄激素生物合成抑制剂醋酸阿比特龙为内分泌治疗增添新方法。,方案,单纯去势（手术或药物去势）； 单一抗雄激素治疗； 雄激素生物合成抑制剂； 最大限度雄激素阻断； 根治性治疗前新辅助内分泌治疗； 间歇内分泌治疗； 根治性治疗后辅助内分泌治疗。,适应证,转移前列腺癌，包括N1和M1期（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗（11版）。 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌
12、，无法行根治性前列腺切除术或放射治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。 根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。 配合放射治疗的辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）。 治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。 治愈性治疗后远处转移（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）。 雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势，雄激素生物合成抑制剂）。,去势治疗(castration),手术去势：手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平（去势水平）。 药物去势：黄体生成素释放激素类似物是人工合成的黄体生成
13、素释放激素，是目前雄激素剥夺治疗的主要方法。 雌激素：雌激素作用于前列腺的机制包括：抑制LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睾丸Leydig细胞功能，以及对前列腺细胞的直接毒性。,由于初次注射LHRH-a时有睾酮一过性升高，故应在注射前2周或当日开始, 给予抗雄激素药物至注射后2周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧（flare-up）。对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRH-a，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。,单一抗雄激素治疗,单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂，抑制雄激素对前列腺癌的刺激作用及雄激素依赖的前列腺癌细胞的生长，而且几乎不影响患者血清睾酮和黄体生成素的水平。适合于治疗局部晚期，无远处转移的前列腺癌患者，即T34NxM0期。 方法：推荐应用非类固醇类抗雄激素药物，如比卡鲁胺150mg口服每日一次。 结果：与药物或手术去势相比，总生存期无显著差异；服药期间，患者的性能力和体能均明显提高，心血管疾病和骨质疏松发生率降低。,
