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1、强直性脊柱炎的护理,应银燕 2014.10.29,查房教案,时间：2014.10.29 主查职称：应银燕（主管护师） 内容：强直性脊柱炎的护理 学时数：1.0查房目标：了解强直性脊柱炎(AS)的常见症状及诊断标准,熟悉强直性脊柱炎的治疗原则,掌握强直性脊柱炎的护理。 重点分析内容：强直性脊柱炎临床症状及诊断标准。强直性脊柱炎的治疗方法。 强直性脊柱炎的护理。 云克的用法及注意事项。 拟提的问题：强直性脊柱炎的护理要点？何为云克？云克治疗AS机制原理？AS患者如何进行功能锻炼？有哪些运动适合AS患者？小结：通过本次疾病讨论，使护士了解了强直性脊柱炎的常见症状及诊断标准，熟悉了强直性脊柱炎的治疗原
2、则。掌握了强直性脊柱炎的护理及云克针的用法及注意事项。,病史介绍,患者女，61岁，因“腰部、左髋部疼痛9年，再发3月”，拟“强直性脊柱炎”收住入院，9年前无明显诱因出现左髋部及腰部疼痛，程度一般，能忍，不影响行走，卧床休息后稍有减轻，在外院就诊，查“HLA-B27：阳性，骨盆CT提示“髋关节狭窄”，诊断“强直性脊柱炎，9年来患者腰部、左髋部疼痛呈缓慢加重趋势，晨起时感腰部僵硬，活动后疼痛可稍缓解，后渐感颈部僵硬，活动受限，不规则服用“扶他林片”治疗，服药后疼痛可缓解。3月前患者自觉左髋部疼痛加重，后出现右侧髋部疼痛，较剧，能忍，影响行走，自服“扶他林片 一天一片”治疗，效果不佳，疼痛无缓解。先
3、后于2014年8月8日，9月17日就诊我科，予99锝亚甲基二磷酸盐针(云克)治疗。现患者为再次行99锝亚甲基二磷酸盐针(云克)治疗至我院，入院时神志清，精神好，情绪稳定，ADL级，双侧髋关节轻压痛，疼痛2分，余四肢关节无红肿、畸形及活动障碍。,病史介绍,2014年08月08日 本院 HLA-B27：阳性 2014年08月08日 本院 骨盆MR： 骶髂关节病变，符合强直性脊柱炎改变，建议随访复查。 医嘱予内护2级，普食，洛索洛芬钠片消炎镇痛，阿法骨化醇片及碳酸钙维生素D片防治骨松，替普瑞酮胶囊及奥美拉唑针护胃，灯盏花素针活血化瘀，左甲状腺素钠片改善甲状腺功能，请核医学科会诊后予鍀99亚甲基二磷酸
4、盐针控制病情。 10.16查血常规五分类：白细胞计数：7.9*109/L，中性粒细胞分类：0.755，血红蛋白：115g/L，血小板计数：234*109/L。急诊生化全套：门冬氨酸转移酶：17IU/L，超敏C反应蛋白：44.05mg/L。快速血沉：90.0mm/h。 10.27复查快速血沉：64.0mm/h。C反应蛋白：超敏C反应蛋白：6.75mg/L。 10.29患者神志清，精神好，情绪稳定，ADL级，髋部疼痛缓解，99锝亚甲基二磷酸盐针(云克)治疗结束，医嘱予出院。,护理目标,疼痛症状减轻或消失 患者和家属正确认识强直性脊柱炎，并了解患者的病情变化。 躯体移动功能恢复，自理能力增强，能进行
5、基本的日常生活和工作。 患者焦虑和恐惧程度减轻，保持舒畅心情和积极心态。,护理诊断,疼痛:与慢性炎症，骨质增生压迫神经，骨盆受损害有关。 知识缺陷：与缺少相关疾病知识有关。 自理能力下降：与疼痛，脊柱运动受限有关。 躯体移动障碍：与脊柱变形，运动受限有关。 焦虑：与病程漫长，担心疾病愈后有关。,护理措施（一）,饮食护理 以高蛋白、高营养的食物如肉类和鱼类为主，同时补充维生素和钙质，如水果、蔬菜和牛奶。避免不洁饮食，不喝生水。 药物护理 对患者和家属进行正规服药的宣教，告知其按时服药的重要性，不得随意增减药物。,护理措施（二）,功能锻炼 疾病活动期以被动运动为主，缓解期可进行主动与被动运动，但应
6、避免剧烈运动。保持正确的坐姿及站姿，避免身体屈曲，休息睡硬板床，低枕，以平卧位为主功能锻炼，居住环境要保持干燥、安静、防潮、脊柱及骶髋关节的活动幅度由小到大，时间由短到长，特别是脊柱的后仰及侧弯，骶髋关节的旋转屈伸，要根据患者疼痛的忍受程度分别做主动和被动锻炼。被动锻炼由医护人员由轻渐重的按压脊柱，使脊柱尽量后仰以增加脊柱的活动幅度，每日1次，每次30min。主动锻炼由患者双手抱头做仰卧起坐，然后左右旋转腰部，每日2次，每次30min。(1)个人生活护理 禁酒，戒烟。预防感冒，避免创伤及穿紧身衣。保持居家清洁卫生，适当通风。注意生殖器卫生，勤洗内衣内裤，女性患者避免穿高跟鞋。,强直性脊柱炎（A
7、S）,强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主，原因不明的全身性疾病。其特点为累及骶髂关节常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直。,谁会得AS？,男性、女性和儿童都会患AS 起病年龄多在10岁30岁，一般不超过40岁 男女比例为4-7：1，男性多较重，女性较轻 我国发病率百分之零点三左右,什么引起了强直性脊柱炎? 环境因素 遗传因素,AS有哪些不舒服（一）,AS有哪些不舒服（二）,AS有哪些不舒服（三）,AS有哪些不舒服（四）,AS有哪些不舒服（五）,AS有哪些不舒服（六）,AS有哪些不舒服（七）,心血管表现 肺部表现 神经、肌肉表现 肾损害主要为IgA肾病和肾淀粉样变 前列腺炎以上表现较为
8、少见，但是临床上应予以重视。,关节病变特点,中轴关节上行性： 骶髂关节、脊柱自下而上强直。,常用普通X线表现：脊柱骨质疏松骨突关节模糊椎体方形变脊柱竹节样变特征性表现,AS要做哪些化验检查？,Rt:可有轻度的白细胞升高、贫血和PLT增多 ESR：可增快 尿常规 免疫球蛋白 类风湿因子 HLA-B27 X线检查，必要时予CT,MRI等。,HLA-B27与AS的关系,90%以上的AS患者HLA-B27阳性 普通人群中HLA-B27阳性率4%8% 提示：AS与HLA-B27强相关、但并非绝对相关 B27阴性者也可患病 HLA-B27阳性者仅16.7%发病,遗传的问题,HLA-B27从父母处遗传给子女
9、的概率是50%，同其他单基因一样 同样是已经遗传了HLA-B27基因，男孩发病的几率比女孩高 父母中已经有强柱患者的，子女发病的几率高，且病情相对其父母较重 强柱患者的子女宜在12岁-16岁以后再查HLA-B27基因，如果基因阳性，可以适当功能锻炼以减少发病概率及延缓病情发展。,职业与生活习惯,促进发病的职业特点：需长时间固定一个姿势的工作，如长途车驾驶员；IT从业人员；流水线工人不良生活习惯：很少锻炼；长时间上网；喜欢久坐或久站，如钓鱼,如何诊断强直性脊柱炎？,有3个月的腰背痛 初发年龄45岁 影像学证实的骶髂关节炎症+1项及以上临床表现或 HLA-B27阳性+2个及以上临床表现,0级，正常
10、（normal） 1级，可疑骶髂关节炎（suspicious） 2级，轻度骶髂关节炎（minimal） 3级，中度骶髂关节炎（moderate） 4级，骶髂关节强直（ankylosis）,骶髂关节炎的CT分级,临床表现,影像学证实的骶髂关节炎 HLA-B27阳性 炎性腰背痛 脊柱的影像学改变 关节炎，外周关节炎或趾炎 眼葡萄膜炎 对NSAIDS治疗反应好 家族史 CRP升高,AS治疗,目的控制炎症，减轻缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。 原则早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。,运动疗法,AS患者运动的好处？,AS患者运动的目
11、标？,如何运动呢？,适合的运动,药物治疗,NSAIDs（ 首选药物 ）,阿司匹林 美洛昔康 吲哚美辛（消炎痛） 尼美舒利 吡罗昔康 塞来昔布（西乐葆） 布洛芬 （芬必得） 罗非昔布 萘普生 双氯芬酸（扶他林） 洛索洛芬钠（乐松） 舒林酸,相关不良反应,非甾体抗炎药不良反应种类较多，但一般可控： 主要是胃肠道不适，少数可引起溃疡； 头痛、头晕； 肝、肾损伤 血细胞减少，水肿等,2.改善病情抗风湿药物,慢作用药-对疾病有一定的控制性作用，但是奇效慢，需要数周或者数月才会开始缓慢起效。常见的有：抗疟药（羟氯喹和氯喹）、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、金制剂、青霉胺等,改善病情抗风湿类药,常用慢作用药,柳氮磺
12、吡啶（SSZ）：2.0-4.0g/日 甲氨蝶呤（MTX）：10-15mg/周 雷公藤多甙：30-60mg/日 沙利度胺（反应停）：50200mg/日 来氟米特（爱若华）：10-20mg/日,相关不良反应,常见副作用有胃肠道反应，皮疹、骨髓抑制、血象及肝功能改变等 ，一般也可控 柳氮磺吡啶：尿色黄、肝功能异常等 甲氨喋呤：口腔炎、白细胞减低、脱发等。 沙利度胺：嗜睡、头晕，神经炎等 雷公藤：男性生殖功能减退；女性闭经等 来氟米特：脱发、消瘦等,3.激素,4.生物制剂,益赛普：皮下注射，注射部位可为大腿、腹部或上臂。成人推荐剂量为每次25mg，每周二次,每次间隔3-4天。常见不良反应是注射部位局部
13、反应，包括轻至中度红斑、搔痒、疼痛和肿胀等。 恩利：一般2次/周，每次1支（25mg）,使用生物制剂相关注意事项,仍需同时服用慢作用药，以减少耐药并增加疗效！仍需定期复查！仍需功能锻炼！患者出现急性感染要暂时停药！,手术治疗,骨折时需手术矫形手术假关节闭合手术关节置换术,保健指导,关于云克,全称：锝99-亚甲基二磷酸盐针 作用：免疫抑制+抑制破骨细胞（抗骨质疏松） 适合人群：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨质疏松症 不良反应：长期使用可发生骨髓抑制，其他不明显 用法与疗程：住院3次，每次2-3周，间隔2周,云克治疗护理（一）,何为云克？云克治疗AS机制原理？云克为”TcMDP。主要由微量元素锝(
14、”Tc)和亚甲基二酸(MDP)两种有效成分组成。”Tc在低价态时容易获得和失去电子而清除人体的自由基，保护人体内超氧化物歧化酶(SOD)活力，调节人体自身免疫功能，增强人体抗风湿性疾病的能力，MDP具有非甾体类药物和皮质激素两种作用，通过抑制前列腺素的产生。抑制组织胺的释放等，具有较强的抗炎、镇痛作用；MDP是一种盐类化合物，对金属离子有很强的螯合能力，通过螯合金属离子可降低若干金属蛋白酶(包括胶原酶等)的活性，阻止胶原酶对关节软骨组织的分解破坏作用，因此对组织的破坏有抑制作用，对破坏的软组织和软骨有修复作用。,云克治疗护理（二）,心理护理：向患者解释使用云克的目的及意义。,应明确告诉患者，人
15、体中允许锝的含量为30 mg，而云克注射仅含锝005ug，所以使用非常安全。而且本品具有良好的靶向性能，使药物浓集于病灶部位，其中亚甲基二磷酸盐(云克的主要成分)具有一定的抗炎、镇痛作用。,云克治疗护理（三）,治疗方法：将含有锝99Tc0.05ug的A剂溶液5ml，注入含有亚甲基二磷酸盐（MDP）5mg充分摇匀，每天予以4套（22mg）静置5 min后用100ml的生理盐水稀释后静滴，每天1次，14d为1个疗程，休息14 d后继续以上方法，用药35个疗程。在予以云克治疗过程中同时联合应用一种或以上DMARDs药物（如柳氮磺砒啶、甲氨蝶呤及来氟米特等）。,云克治疗护理（四）,云克A剂注入B剂不是
16、单纯的溶解过程，而是螯合反应，若反应时间太短，反应不充分，此时输入人体，药物不能很好地定向到达病变的部位，将云克AB剂螯合时间控制在5min后静脉注射效果最好（1）。云克静滴时，速度不能太快，在输液过程中，严格控制药液速度，一般30-35滴min ，1小时左右滴完效果好，否则对肝，肾功能有一定可恢复性影响。,云克治疗护理（五）,严密观察副作用反应：亚甲基二膦酸盐有可能对血管壁产生刺激，引起血管壁的炎症改变，出现沿静脉血管走向的红肿、轻度疼痛等，局部热敷即可改善；此外，少数病人会对药物有过敏反应，出现皮疹、皮肤瘙痒、恶心等，有时还出现精神欠佳、食欲不振、局部关节疼痛加重等，一般不需要特殊处理。,云克新应用,1.治疗RA 2.治疗AS 3.治疗股骨头缺血性坏死 4.治疗格雷夫斯眼病 5.治疗多发性骨转移 6.骨质疏松，变形性骨炎等（2）,
