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1、慢性硬膜下血肿,定义,慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。 目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达毫升。,2018/9/25,临床表现,1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥 、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。 2、精神障碍：痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。 3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。,2018/9/25,诊断依据,1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后周以上出现。 2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头
2、水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。,2018/9/25,3、头部线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。 4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。 5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。,2018/9/25,病例介绍,姓名：赵声仁 年龄 90岁，入院时T 36.7 P 120次/分 R 24次/分 BP 118/67mmhg发育正常，营养极差，神志昏睡，慢性危重病容，被动体位，GCS评分8分，左侧瞳孔呈纵向椭圆形，直径约
3、3.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔圆形，直径4.0mm，对光反射消失，右侧肢体肌力1-2级，左侧肢体肌力0级，四肢肌张力不高。,2018/9/25,入院诊断,1 肺部感染 2 右侧额，颞，顶部硬膜下血肿恢复期 左侧额，颞，顶部硬膜下血肿引流术后,2018/9/25,病例介绍,现病史：患者家属诉患者去年10月底曾摔倒在地，其后有头痛，头晕，2013年11月7日家属发现其意识不清，呼之不应，在当地医院治疗3天后病情无好转，于2013年11月10日送入益阳医专附属医院，行头部CT示右侧额，颞，顶部硬膜下血肿，急诊行右侧硬膜下血肿微创引流术，手术顺利，术后患者神志较前好转，能自行睁眼，发声，但吐词不清
4、，能自主吞咽，复查CT提示右侧硬膜下血肿较前减少，左侧硬膜下积液增多，于2013年11月23日在局麻下行左侧硬膜下积液钻孔引流术，手术顺利，术后患者神志基本同前，10余天患者痰液增多，黄色浓痰，予以抗炎，化痰治疗后，痰液减少，起病以来，患者进食有呛咳，予以胃管插管行肠内营养，极度消瘦，大便硬结，偶有便秘，小便正常。,2018/9/25,护理诊断,1：焦虑恐惧 与环境的改变,担心手术效果有关 2：知识缺乏 与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关。3：生活自理缺陷 与右侧肢体活动能力下降有关4：潜在并发症有脑疝形成的危险 与血肿压迫脑组织，颅内压增高有关5：有感染的可能 与手术有关6: 疼痛 与
5、手术有关7：肺部感染、压疮 与长期卧床有关,2018/9/25,护理措施,1、向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责任护士 。 2、密切观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂（如双氯栓等），并观察药物疗效及副作用。 3、 绝对卧床休息，遵嘱使用脱水剂，有呕吐时及时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成窒息，保持呼吸道通畅。 4、密切观察患者病情变化。,2018/9/25,护理措施,5、指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等 6、减少探视，病房每日开窗通风2次，保持室内空气新鲜，。减少感染机会 7、增进营养，勤翻身，保持床单位清洁、干燥、预防压疮。 。,2018/9/25,治疗,1非手术治疗
6、2手术治疗,2018/9/25,非手术治疗,1.安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，折背，防止肺炎、褥疮。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。,2018/9/25,非手术治疗,2 调整血压 3 降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。利尿剂：速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml静注。 4 注意热量补充和水、电
7、解质及酸硷平衡 、防治并发症,2018/9/25,术前护理,严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，意识，瞳孔、生命体征变化时应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。向病人及家属简单介绍有关脑出血的一般知识及注意事项，介绍手术的必要性及相关知识,2018/9/25,手术指针,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术
8、。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术,2018/9/25,术后护理,（）病情观察：生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况。 （）体位：去枕仰卧 （3 ）引流管护理：引流管高度一般高于脑室水平10cm-15cm，如为血性脑脊液可酌情放低，保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医 生处理，固定好头部引流管，防止脱落及扭曲，并注意引流液色泽变化，记录每天引流量，控制引流量每日不超过500ml。 （）呼吸道护理：及时清楚呼吸道分泌物并保持呼吸
9、道通畅 （）止痛及镇静,2018/9/25,术后护理,营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后12天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后35天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理23次。 皮肤护理：做好患者的皮肤护理，保持床单的平整、清洁、干燥，每12h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，防止压疮的发生。 功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩 。,2018/9/25,术后并发症,继发性颅内血肿：继发脑内血
10、肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后出血。气颅症：主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿腔，或从硬膜切口进入空气。 血肿复发 : 主要原因是1、血肿包膜继续出血；2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良；3、凝血块过多未能引出。 术后癫痫 ：主要原因是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致。,继发性颅内血肿,2018/9/25,脑脊液漏 表现术后的引流量200400ml，且引流渐渐清亮。经抬高引流1520cm，引流量渐渐少且清亮，1周内拔出引流。,2018/9/25,出院指导,1.心理指导：保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安、恐惧、愤怒、 忧虑等不良情绪，以有利
11、于疾病康复。 2.饮食方面：多食蔬菜、水果，不宜饮咖啡、浓茶，禁忌辛辣刺激性食物。 3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时过度憋气，必要时应用缓泻药。 4.继发性癫痫：不能单独外出，不宜攀高、骑车、游泳等，随身携带疾病证明单，坚持服抗癫痫药35年。 5.做好康复训练： 在医生指导下服用有利于组织修复的药物，配合高压氧、理疗、针灸治疗，以促使脑功能的恢复。定时按摩瘫痪肢体610次/日，以促进局部的血液循环。,2018/9/25,出院指导,进行瘫痪肢体的被动运动、健侧肢体的主动运动，防止肌肉萎缩。保持肢体的功能位置。用“L”字夹板固定踝关节，防止足下垂。 6.定期测量血压，复查病情，及时治疗动脉粥样硬化、高脂血症等。 7.坚持定时定量用药。 8.出现异常情况如头晕，肢体不遂、言语不利等情况，及时到医院就诊。,谢谢！再见,
