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1、1,周围神经损伤的康复治疗,复旦大学附属华山医院康复医学科 胡永善 教授、主任、博导,2,创伤外伤中的常见问题-周围神经损伤,3,一、概述,周围神经损伤(peripheral nerve injuries)是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 直接作用于神经本身及其功能，也可以降低神经抵抗继发损伤的能力。 继发损伤原因有感染、疤痕组织及骨折愈合组织形成、血管病变（如动脉瘤、动静脉畸形、动脉关闭不全、局部缺血等）。,4,周围神经损伤后常伴有局部组织损伤或骨折，因此神经损伤症状常在损伤早期临床检查中被忽视。但受伤早期对周围神经损伤与否及损伤程度分级的明确诊断对治疗及预后产
2、生关键作用 肢体受创伤后有以下一些危险因素会导致直接或继发神经损伤：骨折合并脱位、开放性骨折、高速冲击伤和血肿（使神经损伤发生率提高4倍）,5,二、周围神经损伤诊断与评定 （一）周围神经损伤分类（Seddon 分类）,a. 神经失用( heurapraxia) ：暂时的神经功能传导阻滞，一般在6 周内神经功能可以恢复。 b. 轴索断裂( axonotmesis ) ：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜保存完好。损伤部位远端神经的感运动和自主神经功能全部丧失，并发生华勒变性。轴突再生时一般不会发生迷路，其神经功能恢复接近正常。但在神经被牵拉的部位可能由于扭转力的关系，被扭转的神经出现结构瓦解，再生时出
3、现轴索迷途，叉支配会不可避免地发生。 c. 神经断裂( neurotmesis) ：即包括轴索、髓鞘、神经膜完全横断，必须经过神经缝合和( 或) 神经移植，否则功能不能恢复。,6,7,（二）损伤严重程度评定 （Sunderland 分度）,I 受损局部出现暂时性传导阻滞，纤维完整性无损，无变性，常于3-4星期内完全恢复 II 轴突中断，但轴突周围结构完好，故轴突可以以每日1-2mm的速度再生 III 轴突中断，神经内膜管损伤，但神经束膜改变较少，故神经束的连续性尚完整。伴有一些轴突缺失。由于神经内膜有不同程度的纤维化，影响再生和恢复，故虽可自行恢复，但恢复不完全 IV 轴突数量明显减少，所有神
4、经束膜广泛受累，瘢痕化严重，不能自行恢复，需手术切除瘢痕后重新缝接吻合 V 神经干完全断裂，两端完全分离，需手术才能修复,8,（三）周围神经损伤诊断方法,临床表现 临床专科检查包括 实验室检查,9,临床表现,1 ) 臂丛神经：临床上根据臂丛损伤部位的高低，可分为： a. 臂丛上部损伤：为 C5、C6 神经损伤。临床表现主要是肩不能上举、外展、肘能伸不能屈，屈伸腕无力，上肢外侧感觉缺失。 b. 臂丛下部损伤：为C8 - T1 神经损伤。临床表现主要是手的捏握及对掌对指功能丧失，上臂内侧感觉缺失。若颈交感神经纤维损伤则出现霍纳( Honer) 征。 c. 全臂丛损伤：从C5 T1神经都有不同程度的
5、损伤。可引起整个上肢下运动神经元性瘫痪及感觉障碍，腱反射消失。,10,2) 正中神经：正中神经损伤多数发生在前臂部，以切割伤或腕管综合症较多见。其典型的损伤表现为桡侧三个半指不能屈曲( 称之为猿手) ，桡侧三个半指感觉障碍，大鱼际肌萎缩，拇指外展及对掌能力减弱。,11,3) 尺神经：尺神经多因前臂切割伤或尺神经沟受压所致。尺神经主要支配手内在肌，损伤后对手部完成精细动作影响很大。其典型的损伤表现为环指和小指的掌指关节过伸而指间关节不能伸直( 称之为爪形手)，小鱼际肌萎缩。,12,4) 桡神经：多发生于肱骨干骨折，肘关节附近骨折脱位以及切割伤。其典型的损伤表现为腕下垂，手背拇指蹼区皮肤麻木，掌指
6、关节不能伸，拇指不展；但肘以下的桡神经低位损伤不出砚腕下垂。,13,5）胫神经：最常引起的症状为跗管综合征。其疼痛和感觉异常可见于踵的中间部位及足的趾肌部位，足弓中间部分可以伴或不伴症状，取决于患者各自独特的隐神经感觉分布区域。扁平足等足部畸形常会出现此类足部损伤。,14,6）腓神经：其受压最常发生于腓骨头后方。临床表现为踝背伸、趾背伸及足外翻无力，伴小腿外侧区域感觉异常。,15,临床专科检查,肌力及肢体周径检查 发现周围神经损伤区域肌力下降，损伤2周后50%-70%的肌纤维会发生肌萎缩。 临床表现为迟缓性瘫痪，肌张力降低，肌肉萎缩。,16,感觉检查 包括针刺觉检查、轻触觉检查及两点辨别力。
7、周围神经损伤后，感觉缺失区域逐渐减小（感觉独立带），同时不完全感觉区域增大（感觉中间带）提示其他神经吻合支的形成。 在恢复过程中，先出现痛觉、温度觉及排汗功能恢复等，接着出现轻触觉、振动觉及本体感觉，而最能反映功能恢复的情况可能是两点辨别力的恢复。,17,自主神经功能检查 有排汗功能、毛发运动和血管收缩活动功能紊乱，有局部皮肤光润、发红或发钳，无汗、少汗或多汗，指( 趾) 甲粗糙、脆裂等临床表现。 如果皮肤浸入水中能够皱缩或者有排汗能力，则说明周围神经不完全损伤。,18,深肌腱反射检查 腱反射减弱或消失，可以判断损伤是否完全性。 关节活动度检查 在损伤早期治疗中应积极预防关节挛缩形成。当受累关
8、节出现关节挛缩时应行进行关节ROM检查，并制定有效的治疗及预防挛缩加重方案。,19,实验室检查,1）神经电生理诊断 肌电图和神经传导速度检查既对周围神经损伤程度判断有重要参考价值，又可作为监测与评价周围神经损伤后神经再生与功能恢复的重要手段,20,完全性损伤早期，所支配肌肉可完全无电位活动，24 周后出现纤颤波。后期，肌肉获得重新支配时主动运动电位出现，纤颤波逐渐失。如神经未能恢复，久后肌肉可严重萎缩变性，纤颤波也渐消失。 部分损伤时，主动收缩时运动单位波减少。神经恢复的早期出现低幅度的运动单位波，并有较多的多相波。如运动单位波数数量不增，则提示预后不佳，应考虑手术干预。,21,2）（核）磁共
9、振影像学（MRI） 3）其他 利用直流-感应电检查法、强度-时间曲线检查法或中频电检查法 等,22,（四） 实用功能评定（五）疼痛评定及心理评定,23,三、治疗,保守治疗（康复治疗和药物） 手术（松解术、缝接术、移位术） 手术后康复治疗,24,康复治疗,（一）预防肌萎缩的康复治疗 （二）肌力增强训练 （三）关节活动度的维持与改善训练 （四）感觉障碍和疼痛的康复治疗 （五）运动协调性训练 （六）矫形器和外固定支架的应用 （七）心理康复 （八）全身状态的保持 （九）肿胀防治 （十）作业治疗和ADL训练，社会环境改造,25,（一）预防肌萎缩的康复治疗,1 电刺激 用电流刺激神经或神经肌肉传导点，能减
10、缓失神经支配肌肉的萎缩。对肌力为“0”级的肌肉。常用的方法为低频脉冲电疗法。,26,2 中枢冲动传递 在完全性周围神经损伤尚未出现临床恢复的迹象时，指导患者反复地通过主观努力，试图引起相应瘫痪肌群的主动收缩 即使相应的大脑皮质运动区及脊髓前角细胞兴奋，发放离心冲动，沿神经轴索传递至神经再生部位 有利于活跃神经的营养再生机制，促进周围神经纤维的再生。,27,3 肌电反馈训练及肌电反馈电刺激法 当周围神经损伤后罹患肌肉出现一定的运动电位，但尚未出现或仅有微弱的肌肉收缩时 (1) 肌电生物反馈训练法 (2) 肌电生物反馈电刺激法,28,（二）肌力增强训练,1 训练方法：按照肌肉收缩的形式可以分成：等
11、长收缩、等张收缩及等速收缩收缩三类。,29,2 增强肌力训练注意事项： 选择适当的方法 根据目的、疾患、时期以及肌力的级别不同选择被动运动、辅助主动运动、主动运动、抗组运动等不同的训练方法。 科学的设计运动量 根据超负荷原则，结合患者具体情况，设计足够的运动量，一般不少于1RM的60%，且应坚持6周以上的训练 充分固定运动肢体的近端，防止出现代偿动作,30,向患者说明训练的目的和方法，得到患者的合作，训练中要随时鼓励患者，提高其训练的信心 避免持续的握力训练或训练时屏气 避免肌肉或关节炎症、肿胀的发生 避免患者当时或24小时后仍感关节肌肉痛 关节不稳定患者不可行抗组训练,31,（三） 关节活动
12、度的 维持与改善训练,1 徒手被动关节活动度维持训练 肩关节-半脱位、内收、内旋； 肘关节-屈曲和伸展； 腕关节-掌屈、尺偏； 掌指关节-伸展； 髋关节-屈曲、外旋； 膝关节-屈曲、外展； 踝关节-趾屈、内翻。,32,2 牵引治疗 牵拉的力：应持续稳定而柔和，有炎症时，炎症越重，牵拉应越轻柔 牵拉的时间：应持续一个时期，使紧缩的肌肉和受限的关节缓缓地伸展开 牵拉的程度：不要超过患者疼痛的耐受范围 牵拉的作用点：要准确地落在被牵拉的组织的张力最大点上 牵引关节时所用力要比牵拉肌肉时稍小 牵引应从简单的牵引逐步过渡到较高级的水平，从少数几次每肌群的牵张开始逐步过渡持续的牵引,33,当水肿组织易撕裂
13、，当有任何炎症时，关节囊和副韧带的牵张强度都比正常减少50% ，因此对有水肿或炎症组织的牵拉应特别小心 牵引的次数应取决于上次牵引的效果，牵引后只要肌肉紧缩或关节活动受限再度出现，均可考进行牵引 由于结缔组织在 20-300C下伸长到规定长度时所需的力比在430C 时的大3 倍，所以最好在用热疗方法使局部温度上升到430C 左右再进行牵引 手法牵引有困难或效果欠佳时，可用重锤滑车等方法作较长时间的牵引 牵引应在患者完全松弛的状态下进行，牵引时患者呼吸慢而有节律,34,3 连续被动运动(continuous passive motion ，CPM) 周围神经损伤伴骨折等情况发生时，术后早期应用C
14、PM可对预后有积极作用。,35,（四）感觉障碍和疼痛的康复治疗,1 感觉再教育 适用于能够感觉到针刺、温度变化以及压力，但触觉定位、两点分辨以及触觉识别功能受损的患者。 可分三个阶段进行，可以依次进行，也可以同时重复训练，一天数次。刺激的强度逐渐从强到弱。训练时要注意既要有难度又不能使患者产生畏难和沮丧的心情。,36,第一阶段 让患者看着医护人员用刺激物分别刺激患者的健、患两侧肢体的皮肤，要求患者努力去体验、对照。 第二阶段 让患者先睁眼看着刺激患区的皮肤，然后闭上眼睛，继续在同一部位以同样强度的刺激去刺激皮肤，要求患者努力去比较、体会。或者先让患者闭上眼睛，刺激患区皮肤，然后睁眼看着医护人员
15、继续重复刚才同样强度的刺激，要求患者努力去回忆、比较。 第三阶段 让患者闭上眼睛，同时刺激健、患两侧肢体皮肤，要求患者去比较、体会。,37,2 感觉脱敏治疗 感觉过敏表现为正常情况下不引起疼痛的刺激在受累的区域引起疼痛。常见于各种原因引起的神经末梢损伤后再生神经的皮肤感觉区。 形成错误姿势或因长期废用而致残。 脱敏疗法以提高疼痛阈值为基础，通过连续不断地增加刺激使患者对疼痛的耐受力逐渐增加，从而使患者去除各种不愉快的感觉，逐渐适应和接受该刺激强度。,38,治疗方式： 治疗时首先要保护过敏的皮肤部位，利用音叉、橡皮、按摩器等从产生较间断而轻柔的振动按压开始逐渐过渡到产生较强而持续的振动，并辨别各
16、种质地的材料或开始逐渐识别产生振动的物品。 最后训练患者在工作模拟和ADL训练中，用疼痛部位参与活动。,39,3 药物治疗 联合应用不同种类药物，在治疗过程中逐步制定个体化给药方案。 可选药物有：三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、丙咪嗪等）；抗惊厥药（加巴喷丁、拉莫三嗪、苯妥英、卡马西平、丙戊酸等）；局部外用药（辣椒碱、利多卡因乳剂）； NSAIDs；解痉类药物；选择性 5-HT 受体抑制剂；曲蚂多；可乐定；刺激蛋白（SP）；神经营养因子；N-甲基-D-天门(冬)氨酸；维生素B族；生物素等。,40,4 局部注射疼痛严重者，常用局麻药与激素混合液23ml作痛点或鞘内注射，每周1次，13次即可。此种疗法常用于神经卡压症的疼痛治疗中。,41,周围神经再生过程中常会在神经干外侧形成神经瘤，可诱发疼痛。 局部注射（利多卡因+类固醇）可作为一种诊断和治疗方法。若这种注射可在几天内缓解疼痛，则可重复注射。若再次注射没有提供较明显的效果，可以注射苯达到较长时间缓解疼痛的目的。 若神经瘤相当大或者50%以上神经干受累或者注射治疗无效，则可能是手术指征。但是，神经瘤切除后，偶或神经瘤再生，成为症状。,
