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1、脑出血的护理,概念：,脑出血是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5070岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。是一种致命的或致残率很高的疾病，作为一种突发性脑疾病，它正在被越来越多的人所关注。,通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。,一、病因,大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
2、,1、高血压,高血压是脑出血最重要的病因及危险因素。发病机理一般认为是由于微动脉破裂所致。高血压患者，当有其他诱发因素时，血压骤增导致出血。在一组脑出血病人中，有近 65%的有高血压病史。,2.动脉硬化,也是脑出血的主要因素。还可由感染、药物、外伤及中毒等所致。另外，颅内肿瘤出血如原发性肿瘤(多形性胶质细胞瘤)，或继发性肿瘤(绒毛膜上皮瘤)，或者脑型肺吸虫病等均是引发脑出血的原因。,诱 因：,虽然脑出血一般起病较急，但发病还是有一定规律可循的。1、明显的季节转换时，发病率较高。特别是冬春和秋冬季节交替，昼夜温差大，天气多变，一冷一热很容易诱发脑出血；,2、 用药控制血压的依从性差，特别是“三高
3、”患者，由于长期与疾病相伴，经过数年的治疗以后，心理上开始麻痹大意，或者不再认为高血压是多么严重的疾病，降压药记得起来就吃，忘了也就算了，或者图省事两顿并一顿，血压控制不稳定，也会诱发脑出血；,3、劳累、情绪变化大，特别是长假前后，为休假加班加点干活，疲劳过度，或者假日期间，难得朋友相聚，大吃大喝，大喜过望，都会诱发脑出血；,4、饮酒是引起脑出血的另一危险因素。尤其酗酒，可引起血压增高或凝血机制改变和脑血流加速而促发脑出血。许多人往往并不是酗酒，就是逢年过节或遇高兴事，比平时多饮一些，可能就此危及性命或留下终身残疾。在一组脑出血病人中，就有近 55%的是因不同程度饮酒而引起的。,5、情绪激动是
4、脑出血的又一重要诱因。在一组病人中，有近 25%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。这主要是由于情绪激动时心跳加快、血压突然升高所致。6、腹压过度增高可引发脑出血。发生在卫生间的病人，多是由于腹压过度增高所引起的。尤其是有高血压病伴便秘者，排便时过度屏气使腹压骤然增高而引发脑出血。,7、洗热水澡引起脑出血，也是常发生在卫生间的事，可能由于洗热水澡时，血管扩张、脑血流加速所致。8、长期吸烟可促发动脉硬化，使血管脆性增加。在特殊情况下，大量吸烟可引起心血管和神经等系统的变化，从而引发脑出血。,或多或少出现的一些先兆症状，如突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳；与人
5、交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话；暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明；突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。,这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。一旦出现这些先兆表现，就预示着脑出血即将发生，或已是脑出血的前驱阶段。这时如能仔细观察，及时发现异常，并到医院争分夺秒地进行治疗，就能控制疾病发展。,绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。近年来，随着生活水平的不断提高，生活节奏加快，脑出血日趋年轻化。,病例一：,38岁的王先生，是个年轻有为的生意人，平常工作繁忙，有空时，喜欢喊上三五好友搓搓麻将，放松一下心情。没
6、想到，夜里和了一把自摸“清一色”，大喜过望，竟然嘴巴歪了，胳膊也僵了，只会瞪眼，不能说话，还直流口水,幸好被牌友及时送到医院，由于脑子里出血量不多，经治疗后康复出院。只是王先生现在笑起来，还能看得出嘴巴有点歪，发病时僵掉的胳膊拿东西时明显有点笨拙。,病例二：,70来岁的刘老太，身体一直很好，不仅没有高血压、糖尿病，行动起来也是手脚麻利。可是昨天晚上弯腰拎热水壶时，突然半边身子不能动弹、讲不出话来。送去急救，诊断为脑出血。这称为“非高血压性脑出血”。刘老太就是这种情况，因为年龄大引起了动脉硬化，加上最近寒冷刺激，以及弯腰拎东西时憋劲，导致血压瞬间升高，从而脑血管破裂出血。,病例三：,刚满40岁的
7、张先生一家三口外出游玩，先去了上海观看世博会，然后一路玩到南京。前天中午，一家人游览夫子庙，张先生突然倒地，意识模糊，呼吸急促。在路人的帮助下被送往南京市中医院，但不幸的是途中已经停止呼吸，后被诊断为脑出血，经抢救无效身亡。张先生的爱人痛苦不已，她告诉医护人员，丈夫自己开了家公司，就是平时很忙，外出应酬很多,经常忙到深夜回家。但身体一直很健康，平时小毛小病都很少。假期前这段时间工作也特别忙，他老喊累，但是想到好不容易有了假期，他仍然坚持和家人出游。长时间负荷工作，身体一直处以虚亏状态，加上外出旅游的劳累，过度疲劳会造成心脑功能紊乱，增加了猝死的可能性。,二、临床表现,多数有高血压、头痛病史，寒
8、冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。,急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血，常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼向出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。,三、辅助检查,1.CT检查是临床确
9、诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。,2.MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45 w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。,3.数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形，Moyamaya病（烟雾病）、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复
10、发。,四、治疗,1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。,2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。,3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素
11、，可采取下列措施： （1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。,（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。 （3）脱水剂：快速静滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml静滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。,4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗：开颅清除血肿手术和微创锥颅手术。,五、护理,1 .
12、不能进食者给予鼻饲，发病12d内禁食。 （1）急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。 （2）限制钠盐摄入（少于3 g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。 （3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或喂食不宜过急， 遇呕吐或返呛时应暂停,片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。 4）昏迷不能进食者鼻饲流质饮食，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。,2. 急性期应绝对卧床休息46周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命
13、体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由510 min开始，渐至每次3045 min，如无不适可23次/d，失语者进行语言康复训练。,3. 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，发现异常立即报告医生进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。,脑疝,1.概念 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组 织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状
14、和体征，称为脑疝。,2.表现 （1）颅内压增高的症状，表现为剧烈头痛及频繁呕吐，伴烦躁不安。 （2）意识障碍，出现嗜睡、昏迷，对外界刺激反应迟钝或消失。 （3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，光反应迟钝，以后逐渐散大，后期出现双侧瞳孔散大，光反应消失。,（4）运动障碍：肢体自主活动减少或消失。 （5）生命体征紊乱：出现血压波动、呼吸不规则；可有面色潮红、大汗淋漓，也可面色苍白和汗闭；高烧或体温不升；最后呼吸停止，终致血压下降，心脏停搏。,4. 保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。5.神志不清、躁动及合并精神
15、症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。,6. 舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。7. 保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。,8. 保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。9.预防并发症9.1 肺部感染：在脑出血病人中肺部感染的发生率和病死率均高，尤其是老年病人，由于其心肺代偿能力差、抵抗力低、机体耐受能力差等生理特点，加上长期卧床，呼吸道分泌物坠积于肺底，极易并发肺部感染。,因此，在积极给予抗感染的同时，应鼓励清
16、醒者咳嗽、排痰，对昏迷较深、痰多粘稠者应尽早行气管切开，保持气道通畅，并给予充分的气道湿化治疗，常使用庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶作雾化吸入，3次/d；同时要保持病房内清洁，空气流通，定时紫外线消毒，减少病室人员流动，合并心血管病和糖尿病者应积极监测和治疗，保持心功能及血糖水平正常。,9.2 消化道出血：消化道出血是脑出血较常见的并发症，常由应激性溃疡所致，可使用H2受体阻断剂和质子泵制剂预防和治疗。同时鼓励清醒者尽早进流质饮食，昏迷者应尽早予鼻饲饮食，一旦出现呕血、黑便情况，应密切观察并记录大便的颜色、性质、量，遵医嘱及时给予止血药物及输血。,9.3 压疮：脑出血病人最易发生压疮，因老年病人病情重，肢体活动受限，恢复时间长，不同程度的营养障碍，加上受压部位皮肤、骨突出部位微循环差等因素而发生压疮，因此要定时给病人翻身，受压部位皮肤及骨突部位经常用热毛巾或红花乙醇按摩，保持全身皮肤清洁干燥，保持床铺整齐，加强营养，以减少褥疮发生。,
