糖尿病诊治进展课件_2

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1、糖尿病诊治进展,滕州市中心人民医院 庞德水 ,主要内容,糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南,市,主要内容,糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南,糖尿病诊断标准,糖尿病症状任意时间血糖11.1mmol/L 空腹血糖7.0mmol/L 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖11.1mmol/L,关于诊断标准的解释,糖尿病的诊断是依据空腹血糖、任意时间血糖、OGTT小时血糖。 空腹指过夜空腹，至少小时不进热卡。 任意时间指一天中的任何时间，不论上次进

2、餐时间和食物摄入多少。 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)。,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,早晨空腹采血(禁食8-14小时），采血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）。 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床。 从服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、2小时采血（也可只采空腹及2小时血）。,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。 急

3、性感染、创伤、循环衰竭或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查。,WHO血糖示意图,空腹血糖 (mmol/L),OGTT2h血糖(mmol/L),5.6,7.0,7.8,11.1,NGT,DM,DM,IFG,IGT,糖尿病或并发症的症状三多一少等表现,糖尿病的危险因素 家族史、肥胖、高血压,空腹和餐后血糖,确诊糖尿病,分型及并发症检查,不够诊断标准 但怀疑糖尿病,不够诊断标准,排除糖尿病,OGTT,NGT,IGT或IFG,糖尿病诊断流程,糖尿病分型,临床阶段 正常血糖：正常糖耐量阶段 高血糖阶段：糖调节受损糖尿病 病因分型 1型糖尿病:个亚型 2型糖尿病 其他

4、特殊类型糖尿病：个亚型 妊娠期糖尿病,2型糖尿病 （95%）,1型糖尿病,其他类型糖尿病,妊娠期糖尿病（GDM）,糖尿病分型示意图,免疫介导的型糖尿病,起病急（幼年多见）或缓（成人多见）。 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素才能达到充分代谢控制或维持生命。 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD抗体常阳性。 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本甲状腺炎等。,特发性型糖尿病,酮症起病,控制后数月至数年不需胰岛素 起病时HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,型糖尿病,最多见，占糖尿病者中的95%以上。 中、老年起病，近来青年人亦开始多见。 肥胖者多见

5、，常伴高血压及血脂紊乱。 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现。 发病初大多数不需用胰岛素治疗。,妊娠期糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病，妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠。 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常。 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断：正常糖耐量IFG或IGT糖尿病重新分型,主要内容,糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南,2型糖尿病的发生,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖耐量正常,胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减,2型糖尿病,细胞功能障碍,20,10,0,10,2

6、0,30,2型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,空腹,餐后,细胞功能,血糖,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30% 50% 50%50% 70% -100% 30%70% 150% 10%100% 100%,2型糖尿病糖耐量低减出现胰岛素抵抗正常糖代谢,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷,主要内容,糖尿病的诊断与分型 2型糖尿病的病理生理 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 胰岛素泵的应用 糖尿病治疗的相关指南,口服降糖药物分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列奎酮 格列美脲 非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈 双胍类药物:二甲双胍 胰岛素增敏剂:罗格

7、列酮 吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖,磺脲类(su)药物,磺脲类药物(su)作用机制,对胰岛的作用 通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合，关闭K-ATP，细胞膜去极化，从而促使胰岛素分泌。故SU的降糖作用有赖于胰岛上存在相当数量有功能的细胞。 胰外降糖作用 改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性。,磺脲类药物(su)的种类,名称(mg/片) 剂量(mg/d) 服药次数/天 作用时间(h ) 肾脏排泄(%)格列本脲 (2.5) 1.2515 12 1624 50 格列吡嗪 (5 ) 2.530 12 1224 90 格列齐特 (80) 4

8、0240 12 1224 80 格列喹酮 (30) 30180 13 5 8 5 格列美脲 (1 ) 18 1 1020 60,磺脲类药物(su)适应症,T2DM经饮食治疗、运动治疗血糖不满意者。 T2DM已用胰岛素治疗，用量每日在2030U以下者；对胰岛素不敏感者用量虽超过30U亦可试用。以胰岛素抵抗为主的肥胖或超重的T2DM患者，应在使用改善胰岛素作用或/和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用SU。,磺脲类药物(su)禁忌症,T1DM患者 T2DM合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全 妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠 对磺脲类药物过敏者,磺脲类药物(su

9、)副作用,低血糖 消化道反应 造血系统 过敏反应 体重增加,影响磺脲类药物(su)疗效的因素,高血糖 原发性失效 继发性失效,影响磺脲类药物(su)疗效的因素,高血糖 高血糖对细胞的毒性作用 如果空腹血糖13.9mmol/L或随机血糖16.7mmol/L可先用胰岛素强化治疗，葡萄糖毒性消除后再用磺脲类治疗。,影响磺脲类药物(su)疗效的因素,原发性失效 指从未服过SU的糖尿病人，在严格饮食和运动治疗下，口服SU到最大剂量，连续46周空腹血糖仍高于10mmol/L。 如果仔细选择病例（排除患者饮食的问题或高血糖的毒性作用，排除细胞功能已明显衰退的糖尿病患者，包括T1DM 和T2DM患者），原发性

10、失效实际上并不多见。,影响磺脲类药物(su)疗效的因素,继发性失效曾使用SU治疗有效至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下。排除饮食、运动、应激等因素影响，足量、正确使用、足够长时间（至少不短于1个月），仍未取得良好血糖控制。,影响磺脲类药物(su)疗效的因素,继发性失效的原因 T2DM本身细胞功能进行性减退 某些细胞功能缓慢衰退的特殊类型糖尿病（如线粒体糖尿病） 成年迟发型自身免疫性糖尿病（LADA） 合并降低胰岛素敏感性的伴发病（如隐性感染）,格列奈类药物 （瑞格列奈 那格列奈）,格列奈类药物作用机制,以瑞格列奈(诺和龙)为例，与SU比较： 相同点：都是通过与SUR1的结合导致K

11、-ATP关闭，增加钙离子内流,最终促进胰岛素的分泌。 不同点： 格列奈类与SUR1的结合位点与SU不同 结合快，解离快，15分钟起效，1小时内达峰值浓度，约经4小时基本代谢清除。,格列奈类药物的适应症,以餐后血糖升高为主的T2DM患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。 代谢产物无活性，92%随胆汁排出，仅 8%经肾排泄，故适用于2型糖尿病肾病和老年糖尿病患者。,格列奈药物的优点,餐后血糖控制好 安全：低血糖事件少、无肝肾毒性 方便：餐前即刻服用 不加速细胞功能衰竭,双胍类药物 ：二甲双胍,二甲双胍作用机制,抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善

12、肝脏对胰岛素抵抗的结果。 改善周围组织(骨骼肌、脂肪组织)对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取利用。 抑制食欲，减轻体重。,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,二甲双胍的优点,降糖作用明显，存在剂量效应关系：最小有效剂量0.5g/d，最佳剂量1.5g/d，最大 剂量2.0g/d。 治疗剂量内很少诱发乳酸性酸中毒。 应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选。 不增高血胰岛素水平,不增加体重,可保护细胞。 具有调脂、抗凝作用。,二甲双胍的适应症,肥胖/超重T2DM患者的首选药物。 在非肥胖/超重的T2DM患者，磺脲类降糖药失效与双胍

13、类联合用药，可获得良效。 T1DM患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大加用双胍类药物可以减少胰岛素用量；血糖波动较大，加用双胍类有利于减少血糖波动。 二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。,二甲双胍的禁忌症,糖尿病急性并发症。 重度感染、手术、外伤等应激状态时。 在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起药物蓄积，乳酸生成增多，发生乳酸酸中毒。 慢性胃肠病、腹泻、消瘦、营养不良者。 嗜酒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。,二甲双胍的不良反应,最常见的不良反应：消化道症状 最严重的不良反应：乳酸酸中毒,-糖苷酶抑制剂（AGI） 阿卡波糖、伏

14、格列波糖,-糖苷酶抑制剂作用机制,AGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡萄淀粉酶）,延缓淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，降低餐后血糖。 AGI对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。,-糖苷酶抑制剂作用机制,双 糖 酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,-糖苷酶抑制剂的适应症,空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高为主的T2DM，是单独使用AGI的最佳适应证。对于空腹、餐后血糖均升高的者，可与其它口服

15、降糖药或胰岛素联合。 T1DM患者，与胰岛素合用，助于使减少血糖波动。 治疗糖耐量减低（IGT）患者，可延缓或减少T2DM发生。,-糖苷酶抑制剂的禁忌症,严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者。 低体重、营养不良、伴有消耗性疾病、肝 肾功能损害、贫血者。 妊娠及哺乳期妇女。 18岁以下人群。,-糖苷酶抑制剂的副作用,胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,23周后小肠下段糖苷酶逐渐被诱导激活，腹胀症状即可好转或消失。 单独使用AGI不会引起低血糖，联合用药时注意低血糖反应。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。,