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1、糖尿病酮症酸中毒的业务学习及调护,十九病区2015.3.1,1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊. 西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例,糖尿病酮症酸中毒,定义由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,流行资料,每年1-DM的DKA发病率约3-4% 大于64岁的患者，死亡率达20% 发达国家总体死亡率约2-10% 年轻人的死亡率约2-4%,DKA的诱因,急性感染 胃肠疾病（呕吐，腹泻等） 创伤，手术 胰岛素不适当的减量或者
2、突然中断治疗 过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物(每天小于100克)。 精神应激 有时可无明显诱因,临床表现：,临床症状,三多一少症状加重 糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。,消化系统,消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。,呼吸改变,呼吸系统症状 呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,神志改变,神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。,其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。,特
3、殊表现,腹痛（特别是儿童） 低热 白细胞升高,实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） 血象升高 HCO3 下降 血PH值下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性 血酮体定性强阳性，定量5mmol/L 电解质紊乱 血钾或血钠：正常、升高或降低,DKA的诊断标准,1)糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者;2型糖 尿病并急性感染或处于严重应激状态者。 (2)有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 (3)血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。 (4)尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。 (5)酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。,DKA的
4、治疗,大量补液 小剂量（速效）胰岛素 适度补碱（PH7.1） 高度重视电解质紊乱 积极防治感染 注重诱发病和并发症的处理,DKA 中医治疗,气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症证候 烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，脉细数或濡滑治法 益气养阴，清热化湿方剂 生脉饮合白虎汤太子参30 麦冬10 五味子10 生石膏30 生甘草5,DKA 中医治疗,胃肠热盛、津液亏损型：酮症酸中毒中期证候 唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥，恶心呕吐，口中异味，大便不通，或腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥，脉数或濡滑治法 养阴生津，清热导滞方药 增液承气汤生军10 芒硝10 枳实10
5、 生地10麦冬10 玄参10,DKA 中医治疗,酮症酸中毒后期证候 皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或脉微欲绝 治法 回阳固脱，益气养阴方药 生脉散合参附汤人参10 麦冬10 五味子10 制附子10,针灸治疗,针刺治疗在中医典籍中早有记载。如针灸甲乙经中载有“消渴身热、面目黄，意舍主之；消渴嗜饮，承浆主之；消渴，腕骨主之”之后医学纲目、针灸大成、神应经、普济方等医籍都记载了针灸治疗糖尿病的穴方。,诱发病和并发症的处理,休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 胃肠道,四、护理：,一、 立即协助患者绝对卧床，吸氧，注意保暖，
6、加强口腔、皮肤及生活护理 保持皮肤清洁干燥。 二、 快速建立两条静脉通路：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡。,3、 合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，补液总量按原体重10%估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%GS。,4、 及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。,5、 纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血钾、心电图、尿量
7、（ 40ml/h ）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾。轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血pH低至7.17.0时才给适量碳酸氢钠。,6、 鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可通过胃管补充温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充电解质溶液。 7、 密切监测病情：注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出入量；每12小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。,8、 心理护理：建立融洽和谐的护患关系，关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。9、 健康教育：教育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。,
8、护理诊断、问题、措施,一.有体液不足的危险 与血糖升高.尿渗透增高有关 1.立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入; 2.鼓励病人主动饮水,特别是发生呕吐.严重感染.腹泻时应保证足够的水分; 3.准确记录24小时出入量,二.活动无耐力 与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有关 1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱; 2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处; 3.必要时协助病人自理; 4.给予心理支持和鼓励.,三.有低血糖的危险 与应用胰岛素有关 1.开始时以每小时每公斤体重0.1u的速度静滴; 2.注意监测血糖变化,当血糖降至13.9mmol/L,改用5%GS,按时按量吃完所分
9、配的食物; 3.告知低血糖的相关表现; 4.注意倾听患者主诉,当有心悸出汗不适时,立即监测血糖,给予对症处理.及时调整胰岛素剂量.,四.营养失调 低于机体需要量 与肾小管容量超过负荷出现尿糖1.遵医嘱给予胰岛素,经常变换注射部位,以促进胰岛素吸收; 2、根据“食药同源”和“食药同治”逻辑关系，患者的饮食宜清淡、凉性有营养，忌吃肥甘厚味和醇酒炙烤、辛辣刺激之品，禁食含糖较高之物。（1）首先向患者解释控制饮食与疾病康复的重要关系，饮食品种及进食量必须按医嘱认真执行。（2）饮食应合理控制。患者如有饥饿难忍时多添加豆制品、煮菜等充饥，禁食甜食如白薯、糖果、糕点等，忌辛辣烟酒、燥热之品，鼓励患者多吃猪胰
10、、山药、黄瓜、苦瓜、洋葱、菠菜、番石榴等。,中医食疗,绿豆粥(普济方)：粳米50g，绿豆50g，共煮粥食用。绿豆有降血脂作用，适用于糖尿病伴高血压、冠心病者，若糖尿病肾病肾衰者不宜服用。 菠菜粥(本草纲目)：菠菜100150g，粳米50g，煮粥食用。适用于糖尿病阴虚化热型。便溏腹泻者禁服。 芹菜粥(本草纲目)：新鲜芹菜60100g切碎，粳米100g，煮粥服用。适用于糖尿病合并高血压者。,胡萝卜粥(本草纲目)：新鲜胡萝卜50g、粳米100g，煮粥服用，适用于糖尿病合并高血压者。药理研究：胡萝卜中琥珀酸钾盐有降压作用。 冬瓜鸭粥(验方)：冬瓜一个，光鸭一只，大米200g，香菇10个，陈皮3g。先将
11、光鸭于油锅煎爆至香，用葱、姜调味，入粥煮烂捞起切片。食鸭服粥。适用于糖尿病合并高血压者。,槐花粥(验方)：干槐花30g或鲜品50g，大米50g，煮粥服用。适用于糖尿病合并高血压、中风患者。槐花可扩张冠状动脉，可防治动脉硬化，常服用有预防中风作用。,食疗菜肴与药膳。适合糖尿病患者食用的菜肴与药膳有： 苦瓜：清热解毒，除烦止渴，动物实验表明苦瓜有明显降低血糖作用。中国科学院动物研究所和解放军 197医院报道用苦瓜制剂治疗糖尿病29例，总有效率达79.31%。糖尿病人常食苦瓜有一定降低血糖作用，可用鲜苦瓜作菜食用或红烧苦瓜，每次100g。糖尿病脾胃虚寒者不宜服用。,南瓜：具有降低血糖、血脂作用。国内
12、外临床研究表明，南瓜粉对轻型糖尿病确有疗效。可将南瓜烘干研粉，每次5g，每日3次，也可用鲜南瓜250g煮熟食用，既充饥又可降低血糖。 洋葱(葱头)：味淡性平，具有降低血糖作用，也用洋葱50100g水煎服，也可作菜食用。,玉米须煲瘦猪肉：玉米须30g，瘦猪肉100g，煮熟饮汤食肉，适用于一般糖尿病患者。 清蒸茶鲫鱼：鲫鱼500g，绿茶20g左右，蒸熟，淡食鱼肉。适用于糖尿病。,麦冬茶(消渴病中医防治)：麦冬、党参、北沙参、玉竹、花粉各9g，乌梅、知母、甘草各6g，共为细末，每服1剂，白开水冲，代茶饮。 生津茶(消渴病中医防治)：青果5个，金石斛、甘菊、竹茹各6g，麦冬、桑叶各6g，鲜藕10片，黄
13、梨(去皮)2个，荸荠(去皮)5个，鲜芦根(切碎)2支，上药共为粗末，每日一剂，水煎代茶饮。,五.知识缺乏 与慢性疾病.缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关 1.讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食.胰岛素.锻炼得以控制; 2.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射; 3.示范正确抽吸和注射胰岛素的方法.说明需要经常变换注射部位; 4.识别低血糖和高血糖症状及处理方法; 5.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现.,出院指导 继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜 注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医 按医嘱继续使用胰岛素治疗，密切监测血糖，严防低血糖的发生 预防感冒，注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量,随身携带糖尿病病人随访卡及糖果，以防止外出时发生意外 保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动 按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量 如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情,谢谢！,
