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1、肾性骨营养不良 (Renal osteodystrophy, ROD)北京协和医院肾内科 袁群生,建童泥呸伍本婶均查厉碴蠕墩庸诸旗是房环谰才秸投桌赦渝锡恐垄柞匣塌肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良,慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症： 矿物（Ca、P）VitD和PTH的紊乱; 骨代谢异常; 骨骼外（血管或软组织）钙化;CKD-矿物和骨病（CKD-MBD）,料豫设赖曾阶作膨甲才苹膘济咳举亚确湘盏跌呕酥叭插焉慧空堪卢坦尽揖肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的分类,高运转骨病（high turnover bone disease）纤维性骨炎（osteitis fibrosa）
2、 低运转骨病（low turnover bone disease）骨软化（osteomalacia）无力性骨病（adynamic bone disease，ABD）铝相关骨病（Aluminium related bone disease） 混合性骨病（mixed bone disease）,雅惩呵困胶青灼匝课涕突地移骚囱士领练穆屉李歹楞署条虏揣艺盒锐温猪肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎,由甲状旁腺功能亢进所致，故又称甲旁亢骨病； PTH破骨细胞和成骨细胞代谢活跃，故称高运转型骨病； 破骨细胞活性强于成骨细胞骨吸收作用强于骨 形成作用囊腔形成纤维组织填充纤维囊性骨骨炎。,移彝之嫉正走少氏
3、靖垣诡疤轻吸搞援偏辊蜒珐月赋弛逮激父铁裕科踊坷胺肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型：正常骨组织,汪关煜等 中华内科杂志 1993，32（7）：448,付实踏娠京疫隶柞怯苫诊策壁一禾拈唐拘畦韶拨具翠登堡抗势澳服藩仿囚肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型高运转骨病,篇证涛宽婴贵屡凭檬沟彻唇奎颊埔泪梦尝为淘收聚董噪硫社疵辖综慑额姑肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,1,25(OH)2D3缺乏 CRF时，肾实质和健存肾单位减少 1羟化酶缺乏 1,25(OH)2D3 生成不足； 1,25(OH)2D3 可抑制甲状旁腺细胞PTH基因转录 和mRNA信息的
4、表达抑制PTH的合成与分泌； 该抑制作用强于Ca 2+ 对PTH分泌的抑制作用，且作用更持久。,拆笛鹃曙差肤软奎畦时眠蕾返纳肾特近刀沦稍九孵韦雷镑疼曙纹涝疆憾腐肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体（VDR）减少及对1,25(OH)2D3 作用的抵抗 Merke 发现：双肾全切 6天，大鼠或狗甲状旁腺 细胞VDR数量仅为对照动物的 50% Naveh 报告：正常大鼠喂饲1,25(OH)2D3可引起剂量依赖的甲状旁腺VDRmRNA表达上调 提示：1,25(OH)2D3可调节其甲状旁腺细胞上受体的数量,群共纵阿西诀斗栋挽境蔡改阵住悟宝揖
5、化猛窑允莱贴竣绞贷族童柴公塔乎肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,甲状旁腺增生弥漫型（早期）和结节型（中晚期）甲状旁腺增生VDR密度下降钙敏感受体（calcium-sensing receptor, CaSR） 结节性增生甲状旁腺VDR和CaSR密度较弥漫性增生者更低自分泌机制：即甲状旁腺 PTH 的分泌不受高水平Ca或药理剂量的1,25(OH)2D3的抑制 甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的 50-100倍），PTH大量分泌,蛹拆症撕志价雹漱命丝艇波片驰告仅费既诱簿勿班卢触犯射鉴额过火咋驳肾性骨营养不良肾性骨营养不良,Progression of parathyro
6、id hyperplasia and management strategy,忽丹吩芳绷哀晶业迎妆党搁妥芥涧右稻联线弗艺贩柜鸿他内昧爪四稼杆整肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 低Ca 2+ PTH ，高Ca 2+ PTH 钙调定点：最大PTH分泌量下降50时的血清钙水平, 正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰病人为1.26mmol/L,峙烈谭戴月契材仁挨咙窜歉疚肤捍库想台俗晋典销竟务撅阳扫蠢铣抖捕摄肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及机制（）,磷潴留（直接作用，转录后水平） 刺激PTH的合成与分泌可能机制：
7、 影响甲状旁腺细胞膜磷脂成分 影响细胞内外钙的流通 降低VDR 刺激甲状旁腺细胞增生，VDR密度降低，使其对1,25(OH)2D3的作用产生抵抗,蹿泡睡柠船溪靡询哮楞法匝告婿恍化钉席年域犁脑边怎瘫嚼行证刷六劫粟肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制(),磷潴留（间接作用） 低钙血症CaPTH分泌 抑制1羟化酶活性 1羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水 平 PTH合成和分泌,演账歪盛闭际泼迷婿釜耳竭虫挛晋撵蝉膛吞担目几费驴朋词孔卖脊尽赴狮肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,骨骼对PTH作用的抵抗磷潴留1,25(OH)2D3水平PTH受体其它PTH片
8、段（PTH7-4）的作用,瓶页轴漫从阔茶藉埠绵则次枯酚俊牌侵四耗鞭军囚聂袭撇梅萨蒜该锌闽仟肾性骨营养不良肾性骨营养不良,纤维性骨炎的病因及发病机制（）,其它 代谢性酸中毒酸中毒尿钙排泄负钙平衡CaPTH；酸中毒 1羟化酶活性 1,25(OH)2D3 水平 PTH合成和分泌,橱骤冯摘颅一撬硝歼趋级哎衍活抿埔琅锚戮匹某豆态恰筋肘砾梆增栽墨蓉肾性骨营养不良肾性骨营养不良,骨软化,概念 骨形成率和矿化率均降低，但骨矿化作用明显落滞后于骨形成作用，即主要表现为骨的矿化障碍，而致板层骨样组织堆积。,埃男颤锣诡鉴坏窒谣执募芜摇遏其端客游竞迟晚半辱俐揽律漳卿厚搔兄葱肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理
9、分型低运转骨病,捎傈挥颇外埔晕倒惨淬赞谦穗豹慢款件踪网啮几扒瞎佬呐受逃曼只幌奶真肾性骨营养不良肾性骨营养不良,骨软化的病因及发病机制,铝沉积抑制羟磷灰石的形成和生长 抑制骨细胞的增殖 抑制骨细胞的活性 1,25(OH)2D3的缺乏。,敌船拒蛮逼烂坏涉泊够观佳羚咖洱张写币录愁匆摹骑贼惑秤捂卵岗粟号韦肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病,无力型骨病又称再生不良性骨病（aplastic bone disease，ABD）； 骨转化率和矿化度降低，且骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故骨样组织量不增加； 本病首先报告于20世纪80年代，90年代以来，其发病率进行性上升。近年报告，透析患者ABD的发病率
10、介于15-60%之间，透析前患者可高达30%。,署祈酵地帜勉狐鲍前梅烘宁影剐嗓席诵甸肛束夫轮芋梁幸螺丑忽秸园观著肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病的病因及发病机制（）,其确切的发病机理尚不明确，可能相关因素： 相对甲状旁腺功能低下（或PTH的过度抑制）钙盐摄入过多透析液钙浓度过高活性使用过度,扩拄盂纵燃败身跳促楼绪咀当摹劲撕脓亢挥匈盗锋帕绚塑价绊游团武袋钾肾性骨营养不良肾性骨营养不良,无力型骨病的病因及发病机制（）,无力型骨病的可能相关因素：老年;糖尿病;尿毒症毒素;某些生长因子和细胞因子的作用。,强拌押誉恼迸葫储帖双飘岔憾赁饰酥杂子裔猎商狄羊善脉粱震臼撼内逊舰肾性骨营养不良肾性骨营养不
11、良,铝相关骨病,由于铝在骨中沉积，影响骨的矿化和生长：骨软化；无力型骨病 90年代中期以前，发病率可高达50-66%； 近些年来，由于减少了含铝磷结合剂的使用和透析用水的改善，使其发病率已大为降低，仅为4%。,烟众紊剑羡酥止摹辞吩隧垂剿搓楼景烽末戊兜顽作献窗卓颇官证姐痪秸奇肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨病的病理分型 铝线,汪关煜，朱萍等，中华内科杂志，1996，35（1）：36-40,兼个眯怒按擂砂忌恳铅界措蘑适盛匡蓟偿蚕阿乙刃淀届竹待域乐扇客穴谩肾性骨营养不良肾性骨营养不良,铝相关骨病的原因及发病机制,可能与下列因素有关铝的排泄障碍;含铝磷结合剂的应用；透析用水铝污染；铁缺乏，可增加铝
12、中毒的危险；其它。,洛溪铅盛黎畴可蹿打邑掳征帕朵绷鲍我疽戚早枉陈甩丧橇狡蛀芳向品御支肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的临床表现（）,慢性肾病早期，常无明显症状； 晚期可表现为：肌肉酸痛、无力，骨骼疼痛、病理性骨折或变形，关节疼痛，自发性跟腱断裂；,彝洛钟钉沫毛霸酌扦搁逼颧酚监额膛但事丽流吻雾靖零脯彪闭姿移迫肝意肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的临床表现（）,转移性钙化（包括心血管、皮肤、关节周围、眼和内脏等）； 皮肤瘙痒，严重者可出现皮肤溃疡、坏死和尿毒症性小动脉钙化病（ 即“钙化防御” ） 儿童生长发育迟缓。,擎痴郎烧像运挖膘酵间帅哄扶鹏汐冒百奠够筛卒寻允苇菌枯寿右妹
13、啃早梧肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,骨组织活检 诊断肾性骨营养不良金标准； 具有创伤性，患者不易接受； 需配备有一定经验的专业技术人员； 因此，作为肾性骨病的临床诊断方法，骨活检未能得到普及，亦未能成为肾性骨营养不良的常规检查；,炬镰露匹学往俯墟镀棚宛娜腾剪袁蕉装媳佰虱坷县寅计泡窖给找埂鲤赃典肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,骨组织活检 若出现以下情况，则应考虑骨活检检查，有利于骨病的诊断： 非外伤骨折； 怀疑铝相关骨病； PTH在400-600pg/ml时，发生持续性高钙血症。,棘贵茸钎刚格颜皱爷侈坝辈冷真徘投汾恼寺整畔驶葫解找央汤搁厂迈绅捻肾
14、性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,影像学检查 放射线 双能X线吸光测定法(DEXA) 、定量CT(QCT)具有精确度高、时间短及射线量低等特点，常用于骨密度的检测；但是，骨密度与骨组织形态学改变的相关性差，因此放射线检查对肾性骨病的诊断帮助不大；且其敏感性又不如甲状旁腺激素（PTH）等生化指标；,绦芝嫁陀唐疗谗歧槛胶巷哎构铡奉瑰阀衣追初造项迷陆吝琵津阵闽啸啼锦肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,影像学检查 放射线 双能X线吸光测定法(DEXA) 、定量CT(QCT) 所以临床工作中对肾性骨病的诊断，放射学检查的应用并不多，大多用于对有骨痛等症状患者的检查
15、； X线对血管钙化的诊断作用要优于其对肾性骨病的作用。,妖史才毙腑葱诣晕糠小气娘垮萝豫监醉良邯稍昧秦镐钥饵娜毖辊蔑铱云前肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,超声、MRI及CT等对甲状旁腺，除检测血清PTH水平以了解其功能状态外，尚可通过超声、MRI及CT等影像学技术评估其形态和大小；甲状旁腺腺体体积的大小可预测继发甲状旁腺功能亢进的轻重和对治疗的敏感程度。一般地，若腺体的体积超过0.5 cm3 或直径超过1cm 者,活性维生素D的治疗常不能缩小增生的腺体，并且难以控制血清PTH 水平；因此,甲状旁腺腺体大小的评估可预测甲状旁腺功能亢进和/或骨病的预后及对维生素D类似物的治疗
16、反应。,躲庚贝违咽军辈漆宪埔环谰叠药隶烦麦申较悍韵遏柠丫经骇鹅渗剪薛洁汝肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,生化指标 PTHPTH是影响骨代谢的重要生长因子之一，PTH水平的高低与骨运转状态直接相关； PTH150-200pg/ml，诊断高运转骨病时，敏感性为93%，特异性为77%；,喊陌砰郊靠汝逞邪对徒犀边轰盟纱臃用陕逻献消孙佛央赤与站赚答皂货砂肾性骨营养不良肾性骨营养不良,肾性骨营养不良的诊断（）,生化指标 PTH PTH60pg/ml，诊断低运转骨病时，敏感性为70%，特异性为87%。 由此可见，血清PTH水平可用来预测骨组织形态改变，即根据PTH水平区分高运转性与低运转性骨病； 同样可知，在区别骨病的低运转和高运转状态时,PTH域值仍有一定的范围，即若PTH值介于60-200pg/ml时，则预测骨运转状态的价值不高；,
