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1、结核性腹膜炎,Tuberculous Peritonitis,概 述,由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。 青壮年最多见。 男：女为1：2,病因和发病机制,病 因：由结核杆菌感染腹膜引起 感染途径：直接蔓延肠结核、肠系膜淋巴结核等血行播散,病 理,渗出型:腹膜充血、水肿， 有纤维蛋白渗出物，有黄/灰白色小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液渗出，少量至中等 量，呈草黄色，有时可为淡红色血性或乳糜性腹水。 粘连型-由渗出型在腹水吸收后逐渐形成 纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚：与肠袢或其他脏器相互粘连，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。 干酪型-由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重
2、型以干酪样坏死病变为主，腹腔内脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿。向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。,临床表现,症状全身症状腹部症状腹痛腹泻与便秘腹胀,体征腹部柔韧感腹部压痛与反跳痛腹水腹部包块其他,全身症状,结核病毒血症-发热与盗汗。 热型以低热与中等热为最多，约13患者有弛张热，少数可呈稽留热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者。 营养不良-消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。,腹部症状,早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴
3、有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。病变发展出现不完全性肠梗阻/穿孔时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致,腹部触痛与张力,腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结腹的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，有血腹或腹膜癌者也可出现这一体征，故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结腹。,实验室检查,血常规、血沉、结核菌素试验 腹水检查 腹部超声显像 X线检查 腹腔镜检查,一、血常规、血沉、结核菌素试验,部分患者有轻度至中度贫血
4、，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者。 WBC计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，WBC计数可增高 。 血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。 结核菌素(PPD)试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。,二、腹水检查,为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性， 比重1016，蛋白质30gL， 白细胞05X109/L，以淋巴细胞为主。 葡萄糖34mmoLL、pH735，提示细菌感染； 腹水腺苷脱氨酶活性增高，可能是结核性腹膜炎。 腹水培养阴性，腹水浓缩找结核杆菌的阳性很少，结核杆菌培养的
5、阳性率也低，腹水动物接种阳性率则可达50以上，但费时较长。,三、腹部B型超声显像,少量腹水需靠B型超声发现，并可提示穿刺抽腹水的准确定位。 对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。,四、X 线 检 查,平片钙化影提示肠系膜淋巴结结核 钡餐肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠外肿块等 CT,五、腹 腔 镜 检 查,对诊断困难者有确诊价值。 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。 活组织检查有确诊价值。 腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。,诊断依据1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据2.发热原因不明2周以上，伴腹痛，腹胀，腹
6、水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感 3.腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞 4.X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 5.PPT试验强阳性,诊断程序,满足临床诊断者，给与抗结核治疗2周以上有效即确诊； 不典型、有游离腹水患者由腹腔镜观察、活检来确诊或鉴别诊断 不能行腹腔镜者，应进行CT、B超排除肿瘤，试验性治疗 有手术指征者剖腹探查,鉴别诊断,一、以腹水为主要表现者 腹腔恶性肿瘤（腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等），通过细胞学检查和影像学寻找原发灶，腹腔镜检查可明确诊断 肝硬化腹水为漏出液，合并结腹时可呈渗漏之间，腹腔镜检查可
7、明确诊断 其他（结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等）,鉴别诊断,二、以腹部肿块为主要表现者结核性者年轻、病程长但状态较好、肿块比较柔软，影像学或穿刺、或剖腹确诊 三、以发热为主要表现者要与长期发热的疾病进行鉴别 四、以急性腹痛为主要表现者各种急腹症鉴别,治 疗,目的：早日康复、避免复发、防治并 发症 化疗：早期、规则、联合、全程放腹水,治 疗,I. 抗结核化学药物治疗 渗出型症状消失快，自行停药易致复发。粘连型药物不易进入，适当延长。 II. 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状 . 手术治疗1并发完全性，急性肠梗阻，或有不完全性，慢性肠梗阻经内科治疗未见好转者2 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者3肠瘘经加强营养与抗结核化疗未能闭合者4本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探察。,常用化疗药物及方案,1,异烟肼(INH,H) 2,利福平(RFP,R) 3,吡嗪酰胺(PZA,Z) 4,乙胺丁醇(EMB,E) 5,链霉素(SM,S) 对氨基水杨酸钠(PAS,P)方案: HRZE/HR,预 防,对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。,谢谢,
