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1、宁波市卫生局 童 峰,传染性非典型肺炎 Severe Acute Respiratory Syndrome SARS,传染性非典型肺炎,严重急性呼吸综合征 （severe acute respiratory syndrome，SARS） 急性呼吸道传染病 发现者：意大利籍传染病专家 卡罗.乌尔巴尼 Carlo Urbani 传染病防治法 列为乙类传染病 实行甲类管理,SARS的危害,对健康和生命的威胁 对社会稳定的影响 引起公众的恐慌 影响正常的工作、生产和生活秩序 对经济、贸易的影响 对中国经济损失约为2100亿元 浙江GDP值减少1，损失约80亿元 对政治、外交的影响 影响政府的公信力 影
2、响国家的国际形象,一、病原学,病原学,SARS冠状病毒（SARS-CoV） 单股正链RNA病毒 直径80-140nm，外周有钉突样冠状突起 2003年3月香港大学科学家率先宣布从患者鼻咽标本中分离培养得到SARS病毒,二、流行病学,疫情回顾,2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界32个国家和地区，流行到2003年7月终止。本次流行后相继在新加坡、台湾、北京和安徽等地出现了SARS的实验室感染案例。此外，在2004年初广东省出现了零星散发病例。,全球疫情概况,WHO网站(2004年4月21)：2002.11.12003.7.31全球SARS累计发病、死亡数,大陆疫
3、情概况,中国大陆2003、2004年SARS疫情统计,地区分布,从全球范围看，病例分布于32个国家和地区，主要分布在中国大陆、香港、台湾、加拿大和新加坡，占全球病例总数的97.8 % 从全国大陆范围看，病例分布于24省、市、自治区，266个县（市、区），主要分布在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地，占大陆病例总数的96.7% 城市多于农村(城市病例占总病例81.1),=1000,100-999,0,1-9,Global distribution of SARS probable cases （2002.11.12003.7.31） n=8096, 774 deaths in 29 cou
4、ntries,Canada 251,USA 27,Mainland China 5327,Hongkong 1755,Taiwan 346,Vietnam 63,Singapore 238,10-99,病例时间分布 首例发生时间：广东佛山市首例为2002年11月份 广东：2月高峰，3月病例显著减少 北京：3月出现，4月高峰，5月有减少趋势 尚无规律可循，季节性尚难定论 突然发生，不到一个年度 强大的人工干预 传播途径分析：冬春季发病较多,时间分布,Duration: Guangdong：long duration Beijing: fast rising，fast declining,The
5、first case,Peak: Guangdong：the first 20 days of Feb.2003; Other provinces:12 weeks,时间分布,人群分布,年龄分布特点 各年龄组都有发病 儿童低发发病数、发病率均低，有待于进一步研究 全国报告临床诊断病例主要集中在15-59岁年龄组，占85.29 中青年发病构成多 老年人发病数少，但发病率并不低,人群分布,职业分布特点 全国报告临床诊断病例中： 医务人员996例，约占18.8%，居第一位 其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)、公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.
6、21%),SARS病例的职业别发病率（1/100万）,传染源,主要传染源：症状期患者 症状明显的患者传染性较强 持续高热、频繁咳嗽、呼吸困难、出现ARDS时 极少数刚出现症状时即有传染性 退热后传染性迅速下降 未发现潜伏期和恢复期病例具有传染性 人类最初感染来源：可能为动物 某些携带或感染SARS冠状病毒的动物,传染性分析,SARS的传染性有多大？ SARS病毒通过某种途径感染他人的能力传染性有限 一定的条件下，传染性较强,几种传染病的基本传染指数,每例病人平均能传染的人数,传染性分析,宏观的分析 医务人员发病多，但其家人发病少 广东的学校未停课，未发生暴发 晨检，早隔离；59所学校共87人发
7、病（大19，中17，小18，幼5） 少见公共场所爆发,微观的分析,传播链分析（CFETP） 仅与患者在其潜伏期接触，未见发病 与症状期患者接触发病,传播力分析,超级传播现象(“毒王”、“超级传播者”） 患者 密闭场所密切接触 缺乏有效防护 毒力特强毒株？ 流行早期，措施不到位，容易出现超级传播 中后期，则较少或无,动物源性分析,动物源性？ 广东早期病例部分为厨师 销售野生动物人员抗体阳性率13；销售果子狸者72（16/22)；销售山猪者57（16/28）健康人2.1% 动物中分离到病毒 病毒在人与人之间循环后， 再回到或转入新宿主，病毒的保存？,空气传播 近距离呼吸道飞沫传播，最主要传播方式
8、气溶胶传播,被高度怀疑的传播方式 严重流行疫区的医院和个别社区爆发 封闭空间：飞机、电梯 手接触传播 分泌物或污染物，但难以证实进入人体的途径 肠道传播 有怀疑的线索，但尚未证实，不能排除 其它途径：均无证据,传播途径,人群易感性,普遍易感，但不均衡 各年龄组都有发病、青壮年高发 相同条件下老人和慢性病患者更易感 儿童相对不敏感。 病后获得较持久免疫力（特异IgG抗体） 流行后很难形成免疫屏障,症状期患者的密切接触者 医护人员、患者家属和亲友等 接触次数、时间、环境、防护措施 其他人员，在一定条件下 从事SARS-CoV相关实验室操作 从事果子狸等野生动物饲养销售者 ？,高危险人群,三、临床特
9、征,临床表现,潜伏期 2周之内，一般210天 临床症状与体征 急性起病 三类症状 发热及相关症状 呼吸系统症状 其他，如消化道症状 临床经过 早期，病初的1-7天 进展期，病程的8-14天 恢复期，进展期过后，2周左右的恢复,三类症状,发热及相关症状 常以发热为首发和主要症状 T38，持续高热 可伴畏寒、肌肉/关节酸痛、头痛、乏力 药物对发热的影响 早期，退热药可有效 进展期，退热药通常难以控制高热 糖皮质激素可对热型造成干扰,呼吸系统症状 咳嗽，无痰或少痰，少数有咽痛 可有胸闷，严重者呼吸加速、气促、甚至呼吸窘迫 呼吸困难和低氧血症多见于发病612天后 常无呼吸道卡他症状 其他症状 消化道症
10、状：腹泻、恶心、呕吐等 肺部体征 常不明显，部分可闻及少许湿罗音 病情严重者可有肺实变体征 偶有少量胸腔积液的体征,临床经过,早期（病初17天） 起病急，多以发热为首发症状，T38 半数以上伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状 部分出现干咳、胸痛、腹泻等症状 少有呼吸道卡他症状 肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿罗音 胸片肺部阴影在发病第2天即可出现,平均4天 95以上7天以内出现肺部影像改变,进展期（814天，个别更长） 发热及感染中毒症状持续存在 肺部病变进行性加重 胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显 X线胸片检查 肺部阴影进展迅速， 且常为多叶病变 部分患者出现ARDS而危及生命 10
11、20,恢复期（进展期后） 体温逐渐下降，临床症状逐渐缓解 肺部病变开始吸收 多数患者经2周左右恢复即可达到出院标准 肺部阴影吸收需要较长时间 但大多可在出院后23月内逐渐恢复 少数重症患者 可在相当长时间内遗留限制性通气功能障碍 和肺弥散功能下降,肺部影像学检查,X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像 临床综合诊断的主要组成部分 指导治疗的重要依据,病变初期 肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影 阴影常为多发和/或双侧改变，呈进展趋势 部分病例进展迅速，很快融合成大片状阴影 注意 早期X线胸片阴性，尚需每12天动态复查 必须定期进行胸部X线检查，观察肺部病变动
12、态变化 胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。,Patient 1 (55/M),3/8/2003,08/03/2003,10/03/2003,13/03/2003,2/25-26,2/21,3/6,3/8,3/9,Intubation,3/10,ARDS, PCV,3/21,3/15,Open lung biopsy,3/18,NTUH,Extubation,36,40,38,39,37,oC,CXR, PaO2 improvement,实验室检查,血常规 多数白细胞计数在正常范围 部分白细胞计数减低 大多数患者淋巴细胞计数绝对值减少，呈逐步减低趋势，并有细胞
13、形态变化 特异性检测方法 病毒RNA，病毒分离 特异性抗原N蛋白 特异性抗体,标本采集,标本 咽拭子和鼻咽拭子 下呼吸道分泌物,四、诊断标准,病例的分类及诊断标准,医学观察病例 无SARS临床表现 但近2周内曾与SARS患者或疑似病人接触者 应接受医学观察。,疑似病例 缺乏明确流行病学依据 具备其他传染性非典型肺炎支持证据； 需进一步进行流行病学调查追访，并安排病原学检查以求印证； 有流行病学证据，有临床症状 但尚无肺部X线变化者，也列为疑似病例 对此类病例应动态复查X线胸片和胸部CT 一旦肺部病变出现，排除其它疾病，可以做出临床诊断。,临床诊断病例 有SARS流行病学依据 相应临床表现和肺部
14、X线影像改变 并能排除其它疾病诊断者 可以作出传染性非典型肺炎的临床诊断 确诊病例 在临床诊断病例的基础上 若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性 或血清（血浆）SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测阳性 或血清SARS-CoV抗体阳转 或抗体滴度升高4倍，则可作出确定诊断,鉴别诊断,SARS诊断，在相当程度上属于排除性诊断 流行性感冒、人禽流感、普通感冒 细菌性肺炎、真菌性肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎 其它病毒性肺炎，如腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒 艾滋病等免疫缺乏或抑制者发生的巨细胞病毒肺炎 其他,五、治疗,治疗原则,以对症支持治疗和针对并发症治疗为主尽量避免多种药物长期、大剂量联合应用
15、如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等,卧床休息，避免用力和剧烈咳嗽 密切观察病情变化 注意维持水、电解质平衡 发热超过38.5者，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。 咳嗽、咳痰者，腹泻患者，有心、肝、肾等器官功能损害者，给予相应治疗处理 定期复查,一般治疗、病情监测、对症治疗,具备以下指征之一者即可应用 有严重中毒症状，高热3日不退 肺部阴影进展迅速（48小时内进展超过50）有急性肺损伤或出现ARDS。,糖皮质激素的使用,成人推荐剂量相当于甲泼尼龙24mg/（kg.d） 具体剂量根据病情和个体差异而定 开始使用时宜静脉给药，临床表现改善
16、或胸片出现吸收时应及时减量、停用 一般每35天减量1/3，通常静脉给药12周后改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周 注意 不宜过大剂量或过长疗程 应同时应用制酸剂和胃粘膜保护剂 还应警惕骨缺血性改变和继发感染 细菌或真菌感染 原已稳定的结核病灶的复发和扩散,抗菌药应用目的 对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断； 社区获得性肺炎：常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等 诊断不清时可选用喹诺酮类或-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗 用于治疗和控制继发细菌、真菌感染 继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌 继发其它感染时选用针对性药物,抗生素的使用,抗病毒药 目前尚未发现特异性药物 可试用蛋白酶抑制剂类药物， 不推荐常规使用 胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等 非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定 对诊断明确的危重患者 可在严密监视下试用康复期血清 临床疗效尚未被证实，,抗病毒、增强免疫功能药物的应用,
