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1、多器官功能障碍综合征（MODS）,厦门大学附属中山医院麻醉科 沈薇,一概述 二急性肾衰竭 三急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 四应激性溃疡 五急性肝衰竭 （AHF）,一概述,1 . 定义 2. 病因 3. 发病机理 4 .临床表现和诊断 5. 预防和治疗,定义,急性疾病过程中两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。其发病基础是全身炎症反应综合征（SIRS），也可由非感染性疾病诱发。,病因,任何引起全身炎症反应的疾病均可发生MODS，常见于： 严重的创伤、烧伤或大手术所致的失血、缺水； 各部位感染性疾病引起的脓毒症； 各种原因引起的休克、心跳呼吸骤停复苏后； 合并脏器坏死或感染的急腹
2、症； 各种原因导致肢体、大面积的组织器官缺血再灌注损伤； 某些慢性疾病遭遇急性损害后更易发生MODS；,输血、输液、药物或机械通气；,发病机理,目前尚未明了，已认识到各种炎症介质、组织因子的参与加剧了SIRS并导致了MODS。其共同的病理生理变化是组织缺血再灌注过程和（或）全身性炎症反应。,临床表现和诊断,速发型：原发疾病24小时后有二个或更多的器官系统同时发生功能障碍（发病24小时内因器官衰竭致死者，一般归为复苏失败，不作为MODS） 迟发型：先发生一个重要器官的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多器官系统功能障碍。,MODS的诊断,需要病史、临床表现、实验室和其他辅助检查结果的
3、综合分析 熟悉MODS的高危因素； 熟悉MODS的诊断指标并尽快作出鉴别诊断；器官功能障碍和衰竭是疾病发展的不同阶段，后者较易诊断但难以治愈，前者容易忽视但有较大的治愈可能。 危重病人要高度警惕MODS发生，尤其是出现某一器官功能障碍时。临床上肺功能衰竭常是MODS中最早被发现的。,MODS的早期诊断依据 诱发因素SIRS器官功能不全,有严重创伤、感染、休克、手术、病理 产科等诱因 有持续高代谢和高动力循环等全身炎症 反应或脓毒症的表现及相应的临床症状存在 存在有二个或二个以上的器官功能不全,预防和治疗,MODS的死亡率较高，其病理过程缺乏有效的遏制手段，故预防其发生是提高危重病人救治成功率的
4、重要措施。,预防和治疗,积极治疗原发病； 重点监测病人的生命体征并及时纠正低血容量、低组织灌注和缺氧。对高危病人应扩大监测范围，如cvp、pcwp 防治感染：合理使用抗生素或联合应用抗生素；对明确的感染病灶给予充分引流以减轻脓毒症，无明确感染灶时要利用各种辅助检查寻找隐匿病灶。,改善全身情况和免疫调节治疗. 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；. 纠正低蛋白血症和营养不良；. 酌情使用增强免疫功能的药物有利于防 止SIRS的加剧；. 血液净化可清除炎症介质，减轻炎症反 应；. 保护肠粘膜的屏障作用，改善肠粘膜的灌注； 及早治疗首先发生功能障碍的器官。,三急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,.定义 .
5、病因 .病理生理 .临床表现 .实验室检查 .诊断 .治疗,定义,因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的临床症候群。是MODS时发生率最高、最先涉及的器官。 1994年欧美危重病医学会议认为：急性肺损伤（ALI）和ARDS是这种综合征的二个发展阶段。早期表现为ALI，而ARDS是为最严重阶段，并推荐使用统一的ALI和ARDS的诊断标准。,ALI的诊断标准：,急性起病 氧和指数40kpa(300mmHg)(无论PaCO2是否正常或是否应用PEEP) 肺部X片显示有双肺弥漫性浸润; 肺毛细血管楔压(pcwp)18mmHg或无心源性肺水
6、肿的临床证据。 存在诱发ARDS的危险因素。 在以上ALI的诊断基础上，氧和指数26.7kpa(200mmHg)可诊断为ARDS.,病因,直接损伤：误吸、溺水、吸入毒气、肺挫伤、机械通气引起的肺损伤. 间接损伤：各类休克、严重感染、各种大手术后、大量输入库血.,病理生理,非心源性肺水肿即渗出性肺水肿是ARDS的特征性病理改变.,病理生理,由于各种原因导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的损伤,使肺泡-毛细血管膜的通透性增加,体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内,形成非心源性肺水肿.肺泡表面活性物质的减少和活性降低及肺内分流量的增加是引起顽固性低氧血症的主要原因。,肺弥漫性肺泡毛细血管膜损害
7、,肺毛细血管内皮细胞破坏,肺泡型细胞破坏,肺毛细血管通透性增加,肺泡表面活性物质生成减少,肺间质和肺泡水肿,肺泡不张，透明膜形成,肺顺应性降低，功能残气量减少,通气/血流比例失调，动静脉分流增加，弥散功能降低,呼吸功增加,通气过度,呼吸性硷中毒,呼吸肌疲劳,代谢性酸中毒,通气不足,CO2潴留,呼吸性酸中毒,混合性酸中毒,缺氧,临床表现,一般在原发病后12-72小时发生，主要表现为严重的呼吸困难和顽固性低氧血症。 初期出现急性进行性吸气性呼吸困难,呼吸频率增快30次/分,用一般吸氧法不能缓解，PaCO2偏低,无明显发绀,肺部听诊阴性,胸片无异常. 进展期出现呼吸困难和发绀,肺部有罗音,胸片出现点
8、片装阴影,意识渐烦躁、谵妄或昏迷,体温升高. 末期出现严重缺氧,深昏迷,心律失常,实验室检查,血气分析：PaO2(吸空气时30mmHg,鼻管供氧70mmHg,吸纯氧100mmHgQs/QT7(正常5)VD/VT0.4(正常0.3) 血动力学监测：PAP、PCWP、CO等,辅助检查：胸片,诊断,原发病 急性进行性吸气性呼吸困难,吸氧不能缓解,呼吸频率30次/分 实验室检查：,临床表现,胸片,自发性过度通气，频率2530，PaCO2偏低,呼吸急促浅快，频率30，呼吸困难，发绀,进行性呼吸困难，频率35，发绀，二肺闻干湿罗音,极度呼吸困难，频率40，神志障碍，肺罗音增多，可有管状呼吸音,正常,基本正
9、常,双肺有弥漫性小斑点状侵润,双肺小片状阴影，并融合成大片状阴影,实验室检查,PH,PaO2,PaCO2,AaDO2,QSQT,7.45或正常,7.45或正常,7.35或正常,7.35,6070,5060,4050,40,35,30,低或正常,50,40,50,60,100,715,1520,2025,25,治疗,原发病治疗：控制全身感染和纠正低血容量对治疗ARDS十分重要 呼吸支持治疗：纠正低氧血症,改善肺泡换气功能机械通气是治疗ARDS的有效方法,可恢复肺容量,增加FRC,防止肺不张. 如： CPAP PEEP IMV 高频通气等,治疗,循环支持治疗:目的：恢复和提高组织器官的氧供和氧耗即
10、增加动脉血氧饱和度和心输出量- 维持血容量和组织灌注压- 适量补液和应用血管活性药物- 适时应用利尿剂- 纠正水、电解质及酸碱平衡失调,治疗,肺血管扩张剂的应用 前列腺素E1（PGE1）可选择性扩张有通气功能的血管并有明显的抗炎作用，对降低肺动脉压、改善低氧血症有一定疗效 其他:激素 营养支持,四应激性溃疡,定义 病因 病理生理 临床表现 治疗,定义,继发于创伤、烧伤、休克和其他严重全身病变的一种以胃为主的上消化道粘膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔的病变,病因,中、重度烧伤 颅脑损伤、颅内手术或脑部病变 其他重度创伤或大手术，尤其是腹部创伤 重度休克、严重感染、重要脏器功能
11、衰竭等,发病机理,任何对肌体的严重打击都可能引起内脏血管收缩、血流减少，导致胃肠粘膜缺血、微循环障碍、渗透性增加，抵抗胃酸的能力下降。表现为：粘膜缺血苍白充血水肿糜烂、溃疡出血、穿孔,与胃肠粘膜缺血和胃酸存在有关,临床表现,无明显胃肠道症状，重症病人出现呕血和排柏油样便，反复出血可致贫血、休克，溃疡穿孔可有腹膜炎症状,治疗,重在预防 即要积极治疗原发病 降低胃酸和保护粘膜以缓解胃十二指肠的炎症 胃肠减压、H2受体阻滞剂、氢氧化铝凝胶等 溃疡大出血的治疗非手术疗法，手术疗法，支持疗法,五急性肝衰竭 （AHF）,病因 病理 临床表现 预防 治疗,病因,病毒性肝炎: 是AHF的多见病因 化学物中毒:
12、 药物或其他化学物质对肝脏的毒性损害 外科疾病: 严重的肝脏外伤、大范围肝切除、原有肝硬化肝功能障碍、MODS等 其他疾病: 严重感染、肝豆状核变性、妊娠中后期,病理,肝细胞大量坏死肝功能异常代谢紊乱,临床表现,早期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛、黄疸等 意识障碍肝性脑病度（前驱期）：情绪改变、反应迟钝度（昏迷前期）：嗜睡或行为不能自控度（浅昏迷期）：嗜睡，时可唤醒度（昏迷期）：昏迷不醒，对刺激无反应，反射渐消失,黄疸 肝臭 出血 其他器官功能障碍 实验室检查,预防,重视病人的肝功能情况 积极治疗肝脏的原发病 用药时注意对肝脏的不良作用 保持良好的呼吸循环功能 抗感染和维持营养代谢,治疗,
13、一般治疗: 营养支持，补充白蛋白，降低血氨，抗感染 肝性脑病: 抗惊厥，降颅压，降体温 肝移植: 是治疗肝脏病变引起的AHF的唯一有效办法 肝功能的直接支持: 血液透析，血浆置换,重症监测治疗,一概述二ICU的工作内容 三病情评估,概述,定义：重症监测治疗室（ICU）是集中有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位，是现代医院的重要组成部分 特点:疑难重危病例集中，监测细致，治疗积极且针对性强，护理水平高，工作效率高,3)设备 多功能监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、呼吸器、除颤器、输液泵等急救设备 (4)设立 综合ICU，专业ICU (5)收治对象 经过严密监
14、测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人,ICU的工作内容,严密监测 综合分析 正确诊断 积极治疗 呼吸功能监测 呼吸治疗氧治疗 通过提高 FiO2PAO2PaO2机械通气 是治疗呼吸衰竭的有效方法- 呼吸衰竭:呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围,换气功能衰竭由肺部病变引起气体交换障碍而导致低氧血症，面罩吸氧 PaO250mmHg，PH7.3- 机械通气适应症: 治疗性、预防性- 常用通气模式- 并发症,胸部物理治疗维护呼吸道卫生，辅助呼吸道内分泌物的排除，预防或逆转肺萎陷。如体位引流、拍背、呼吸道加温加湿,循环监测与治疗- 常用监测指标BP、CVP、MAP、PCWP- 根据监测指标评估循环功能，决定治疗原则 肾功能的监测与保护 水、电解质和酸硷平衡的调节 营养支持,病情评估,目前尚无统一方法治疗干预评分系统（TISS） 急性生理功能及慢性健康状况评估系统（APACHE）- 急性生理评分年龄评分慢性健康状况评分,再见 ！,
