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1、机 械 通 气 的 临 床 运 用,重庆医科大学附属第一医院 吴金星,机 械 通 气 的 目 的,改善肺气体交换 逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力容积关系 防止肺不张 改善肺顺应性 防止进一步损害 避免并发症发生,无 论 什 么 时 候， 当建 立 机 械 通 气 的 病 理 生 理 基 础 不 再 存 在 时， 机械 通气应 尽 早 撤出。,机 械 通 气 的 历 史,时间 作者 方式,16世纪 Vesalins 风箱 1864年 Joncs(美) 铁肺 1949年 Bennett(美) 正压通气 1950年 丹麦 定容、时间周期 1960年
2、美国 定压、定容、时间 近20年 新的发展 多功能,机 械 通 气 的 定 义,通过人工呼吸机模仿呼吸生理的改变,支持或替代病人的呼吸动作。 机械通气可用于所有疾病引起呼吸衰竭病人,机 械 通 气 适 应 症,中枢神经系统疾病 肺部疾病 神经肌肉疾病 骨骼肌肉疾病 围手术期,重症肺炎出现严重呼吸困难,ARDS,COPD,机 械 通 气 相 对 禁 忌 症,气胸 大咯血 肺大泡 心肌梗塞及其他疾病引起的心力衰竭 休克 活动性肺结核,右侧气胸,充血性心力衰竭,气 道 建 立,会厌 声带 气管,气 管 导 管 的 深 度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21
3、cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,成年男性ID7.58.5 成年女性 ID7.08.0 鼻腔插管ID7.07.5 小儿：ID岁/4+5,呼 吸 机 的 相 关 知 识,呼吸机的工作原理,正常呼吸 跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc) 当正压通气时, 气体 口腔 肺泡 当负压通气时, 气体 口腔 肺泡 机械呼吸 依据上述原理 呼吸道开口加压,机械通气治疗作用,改善通气功能 插管、切开 通畅气道 正压通气、潮气量增加 改善换气功能 PEEP、CPAP、纠正V/Q失调 维持有效气体交换 减少呼吸肌作功 减轻呼吸肌负担、降低氧耗量 节约心脏储备能力、减轻心脏负荷 保持气道湿化 良好湿化装置
4、、痰液湿化、易排出,机械通气对心肺功能影响,呼吸：有利 (1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留 （2）PEEP功能残气增加，气体交换充分 （3）气体分布均匀，改善VQ比例失调 不利：潮气量上升，肺血流量下降，VQ失调 循环：有利：纠正缺O2和CO2上升PA下降 使右心负荷下降，心功能好转 不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下 降， BP下降,呼吸机类型,定压： 压力一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 美国Bird78型 定容： 容量一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 8400，8000型,Siemens300型. 定时： 送气时间一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 Siemens900C 多功能：定
5、压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型 高频： 603000次分 KR（江西）AS（鞍山）,机械通气模式,间歇正压通气（IPPV） 又称控制通气（CMV） 同步间歇正压通气（SIPPV） 又称辅助控制通气（SCMV） 持续气道正压通气（CPAP） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压通气（PEEP） 间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）,间歇正压通气（IPPV）,特点：控制性强制通气，保证潮气量 气道压与肺顺应性和通气有关。 漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发 生人机对抗。 参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、叹息、切换时间。,同步间歇正压通气（SIPPV）,病人自
6、主呼吸触发呼吸机供给IPPV 呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气 自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气 预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率 由SIMV和MM通气方式所取替,间歇指令通气（IMV）,分类： 单纯IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF 特点： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸辅助SIMV 有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机 对抗，用于呼衰早期,呼气末正压通气（PEEP）,特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气 末小气道开放利于CO2排出功能残通气量 （FRC）上升利于氧合 用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道
7、陷闭及利于CO2排出, 减少肺泡内渗出 影响: 平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸内压 上升，门脉回流障碍,持续通气道正压通气（CPAP）,特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持 续正压气流进行自主或机械通气 作用： 吸气正压气流吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎 陷 TRC ，降低分流PaO2上升 注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2 5H2O开始，增到1015 H2O ，面罩2 10H2O，无效应改插管,压力支持通气（PSV）,概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。 需设压力水平及触发灵敏度 特点：VT受吸气压力、吸
8、气时间及自主呼吸能力影响 呼吸频率，吸呼比均由病人自主呼吸决定， 有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。 应用： 呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段, 与CPAP， SIMV, MMV合用保证通气和氧合。,高频通气（HFV）,概念； 成人60次分 最高3000次分 特点： 频率快，VT小，非密闭式 分类: （1）高频喷射（HFJV） （2）高频正压（HFPPV） f60150次分 TI30 （3）高频震荡f9003000次分,高频通气机理,机理不清，Gallgher三种假说,（1）同轴气流学说,（2）强化弥散理论,（3）肺不均匀充气理论,高频通气优点,VT小，TI短 肺损伤小 循环影响小 气道
9、压力低 肺血流上升 HFV开放 有自主呼吸辅助 无自主呼吸控制 体积小，操作简单 ，多种方式与病人连接,高频通气适应症,急性呼衰 肺水肿 ARDS 慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘 支气管胸膜漏效果好 纤维支气管镜检查,呼吸机的选择与连接,前提： 了解病情及病生特点，熟悉呼吸机 性能正确掌握其操作技术 COPD： 数周数月，能调FiO2吸呼比， PEEP气道阻力上升，PaCO2上升， 定容保证VT 神经肌肉： 数月数年，湿化，同步能调FiO2， 肺功能正常，定压，定容均可 ARDS（急）：数日数周，定容PEEP，能调 FiO2,接口：神清合作，短期使用 接口器处配合鼻夹防止漏气 面罩：神清合作
10、，间歇使用 口鼻同时Venture面罩 插管：神志不清，昏迷，紧急抢救 经口，经鼻，戴气囊导管72小时 切开：插管后较长时间应用呼吸机 安全可靠，有损伤，易感染。 喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气， 利于吸痰,呼吸机参数调节与设置,原则：兼顾呼吸和循环 呼吸 循环 VT较大 较小 TI较长 较短 f较慢 较快 参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比， 气道压力，氧流量及浓度。,确定分钟通气量（MV） 机械通气MV=病人所需MV-实际自主MV 机械通气MV的调节（f，TV和IT） 确定FiO2（PaO2，仅0.3开始到0.5） 确定PEEP(FiO20.6, PaO260mmHg, 从4
11、-15cmH2O) 确定报警限和气道压安全阀(5-10cmH2O) 调节同步触发灵敏度(-2-4cmH2O）,使用呼吸机的基本步骤,呼吸功能不全,有机械通气指征,呼吸停止 有自主呼吸，但MV不足,控制呼吸,IPP CMV PRVC,肌松剂,机械辅助呼吸,R30/min R20-30/min R10-20/min R10/min VT100ml VT200ml VT300ml VT300ml,镇静剂 SIMV SIMV MMV 呼吸抑制剂 PSV PSV SIPPV,SIMV MMV SIMV+PSV,频率和潮气量,肺无病变：神经肌肉导致呼衰 f1618次分 VT1015ml/kg（体表） CO
12、PD 气体分布不均，生理死腔增加 f慢，吸呼比时间长，流速下降 VT810 ml/kg，1:22.5，改善VQ 限制性 间质性病变 容积小 VT 小78 ml/kg，f快，1824次分,吸呼比调节,吸气VT，气体分布，循环功能 呼气CO2排出 COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0 f 较慢，呼气时间增加，周期长 限制性 容积小，吸呼1:11.5 缩短吸气时间，减轻心脏负担。,气道压力设置与调节,原则： 最低压力最充分通气效果 VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力 PEEP ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量 上升，循环负担加重515cmH2O CPAP 正压气流吸气气流VT上升。吸
13、气有力， 作用同PEEP 1015cmH2O PSV 用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在 2030cmH2O之间。,呼吸机与自主呼吸对抗的调节,影响：增加呼吸功能，加重循环负担 不能保证潮气量，引起气道压力报警 原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当， 无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下 降, PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽 搐，气道痉挛 处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升， 排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌 肉松弛剂和镇静剂。,机械通气期间临床监测指标,一般生命体征 呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音 循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升 皮肤：潮气，
14、多汗，表浅V充盈， PaCO2 上升，通气不足， 湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI 尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化。 精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升， 通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降，通气过度，呼碱。,肺功能指标 潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量 呼吸动力学，吸气压力，氧浓度 动脉血气，0.51小时一次,调整参数依据. 血液循环功能(漂浮导管) 右心房,右心室压力 肺动脉压,平均肺动脉压 , 肺毛楔压.,呼吸机的撤离,撤机前提,病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅 呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。 降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平,撤机生理指标,最大吸气压20cmH2O，VC1015ml/kg VT 5ml/kg，深吸气量 10ml/kg FEV1.0 10ml/kg, 静息MV0.1 L/kg FiO2=1.0 PA-aO225 ml/cmH2O,撤机步骤与方法,准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性 调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应 间断停机，时间逐渐延长，维持24小时 SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分 面罩过度，较长时间使用机械通气,
