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1、机 械 通 气 的 临 床 运 用,重庆医科大学附属第一医院 吴金星,机 械 通 气 的 目 的,改善肺气体交换 逆转低氧血症,减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力容积关系 防止肺不张 改善肺顺应性 防止进一步损害 避免并发症发生,无 论 什 么 时 候, 当建 立 机 械 通 气 的 病 理 生 理 基 础 不 再 存 在 时, 机械 通气应 尽 早 撤出。,机 械 通 气 的 历 史,时间 作者 方式,16世纪 Vesalins 风箱 1864年 Joncs(美) 铁肺 1949年 Bennett(美) 正压通气 1950年 丹麦 定容、时间周期 1960年
2、美国 定压、定容、时间 近20年 新的发展 多功能,机 械 通 气 的 定 义,通过人工呼吸机模仿呼吸生理的改变,支持或替代病人的呼吸动作。 机械通气可用于所有疾病引起呼吸衰竭病人,机 械 通 气 适 应 症,中枢神经系统疾病 肺部疾病 神经肌肉疾病 骨骼肌肉疾病 围手术期,重症肺炎出现严重呼吸困难,ARDS,COPD,机 械 通 气 相 对 禁 忌 症,气胸 大咯血 肺大泡 心肌梗塞及其他疾病引起的心力衰竭 休克 活动性肺结核,右侧气胸,充血性心力衰竭,气 道 建 立,会厌 声带 气管,气 管 导 管 的 深 度,导管尖端在气管的中段,距离隆突4cm。 男性:门齿不超过22cm; 女性:21
3、cm。 儿童:双唇12cm + (年龄/2)。,成年男性ID7.58.5 成年女性 ID7.08.0 鼻腔插管ID7.07.5 小儿:ID岁/4+5,呼 吸 机 的 相 关 知 识,呼吸机的工作原理,正常呼吸 跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc) 当正压通气时, 气体 口腔 肺泡 当负压通气时, 气体 口腔 肺泡 机械呼吸 依据上述原理 呼吸道开口加压,机械通气治疗作用,改善通气功能 插管、切开 通畅气道 正压通气、潮气量增加 改善换气功能 PEEP、CPAP、纠正V/Q失调 维持有效气体交换 减少呼吸肌作功 减轻呼吸肌负担、降低氧耗量 节约心脏储备能力、减轻心脏负荷 保持气道湿化 良好湿化装置
4、、痰液湿化、易排出,机械通气对心肺功能影响,呼吸:有利 (1)潮气量上升,纠正缺氧和二氧化碳潴留 (2)PEEP功能残气增加,气体交换充分 (3)气体分布均匀,改善VQ比例失调 不利:潮气量上升,肺血流量下降,VQ失调 循环:有利:纠正缺O2和CO2上升PA下降 使右心负荷下降,心功能好转 不利:胸内压上升,回心血下降,心搏出量下 降, BP下降,呼吸机类型,定压: 压力一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 美国Bird78型 定容: 容量一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 8400,8000型,Siemens300型. 定时: 送气时间一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 Siemens900C 多功能:定
5、压、定容、定时和高频组合7200,840型,300型 高频: 603000次分 KR(江西)AS(鞍山),机械通气模式,间歇正压通气(IPPV) 又称控制通气(CMV) 同步间歇正压通气(SIPPV) 又称辅助控制通气(SCMV) 持续气道正压通气(CPAP) 压力支持通气(PSV) 呼气末正压通气(PEEP) 间歇指令和同频间歇指令(IMV,SIMV),间歇正压通气(IPPV),特点:控制性强制通气,保证潮气量 气道压与肺顺应性和通气有关。 漏气易出现,通气不全,有自主呼吸易发 生人机对抗。 参数:潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、叹息、切换时间。,同步间歇正压通气(SIPPV),病人自
6、主呼吸触发呼吸机供给IPPV 呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气 自主呼吸强而快,SIPPV频率增加,过度通气 预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率 由SIMV和MM通气方式所取替,间歇指令通气(IMV),分类: 单纯IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF 特点: f和VT由病人控制,配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸辅助SIMV 有利于呼吸肌锻炼,撤机前手段,无人机 对抗,用于呼衰早期,呼气末正压通气(PEEP),特点:呼气末气道压和肺泡压力高于大气压,呼气 末小气道开放利于CO2排出功能残通气量 (FRC)上升利于氧合 用于:肺水肿,ARDS,肺不张,COPD防止通气道
7、陷闭及利于CO2排出, 减少肺泡内渗出 影响: 平均气道压上升,右前负荷上升,回心血量 下降,PEEP使胸内压 上升,门脉回流障碍,持续通气道正压通气(CPAP),特点:吸气期和呼气期气道压均高于大气压,持 续正压气流进行自主或机械通气 作用: 吸气正压气流吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎 陷 TRC ,降低分流PaO2上升 注意:增加胸内压,通气不足者效果差,压力从2 5H2O开始,增到1015 H2O ,面罩2 10H2O,无效应改插管,压力支持通气(PSV),概念:PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。 需设压力水平及触发灵敏度 特点:VT受吸气压力、吸
8、气时间及自主呼吸能力影响 呼吸频率,吸呼比均由病人自主呼吸决定, 有效克服通气管道产生的阻力,减少呼吸做功。 应用: 呼吸肌功能障碍,撤机的一种手段, 与CPAP, SIMV, MMV合用保证通气和氧合。,高频通气(HFV),概念; 成人60次分 最高3000次分 特点: 频率快,VT小,非密闭式 分类: (1)高频喷射(HFJV) (2)高频正压(HFPPV) f60150次分 TI30 (3)高频震荡f9003000次分,高频通气机理,机理不清,Gallgher三种假说,(1)同轴气流学说,(2)强化弥散理论,(3)肺不均匀充气理论,高频通气优点,VT小,TI短 肺损伤小 循环影响小 气道
9、压力低 肺血流上升 HFV开放 有自主呼吸辅助 无自主呼吸控制 体积小,操作简单 ,多种方式与病人连接,高频通气适应症,急性呼衰 肺水肿 ARDS 慢性呼衰 型(肯定)肺泡炎,哮喘 支气管胸膜漏效果好 纤维支气管镜检查,呼吸机的选择与连接,前提: 了解病情及病生特点,熟悉呼吸机 性能正确掌握其操作技术 COPD: 数周数月,能调FiO2吸呼比, PEEP气道阻力上升,PaCO2上升, 定容保证VT 神经肌肉: 数月数年,湿化,同步能调FiO2, 肺功能正常,定压,定容均可 ARDS(急):数日数周,定容PEEP,能调 FiO2,接口:神清合作,短期使用 接口器处配合鼻夹防止漏气 面罩:神清合作
10、,间歇使用 口鼻同时Venture面罩 插管:神志不清,昏迷,紧急抢救 经口,经鼻,戴气囊导管72小时 切开:插管后较长时间应用呼吸机 安全可靠,有损伤,易感染。 喉罩:神清合作,短期使用,避免胃肠胀气, 利于吸痰,呼吸机参数调节与设置,原则:兼顾呼吸和循环 呼吸 循环 VT较大 较小 TI较长 较短 f较慢 较快 参数:潮气量,呼吸频率,吸气时间,吸呼比, 气道压力,氧流量及浓度。,确定分钟通气量(MV) 机械通气MV=病人所需MV-实际自主MV 机械通气MV的调节(f,TV和IT) 确定FiO2(PaO2,仅0.3开始到0.5) 确定PEEP(FiO20.6, PaO260mmHg, 从4
11、-15cmH2O) 确定报警限和气道压安全阀(5-10cmH2O) 调节同步触发灵敏度(-2-4cmH2O),使用呼吸机的基本步骤,呼吸功能不全,有机械通气指征,呼吸停止 有自主呼吸,但MV不足,控制呼吸,IPP CMV PRVC,肌松剂,机械辅助呼吸,R30/min R20-30/min R10-20/min R10/min VT100ml VT200ml VT300ml VT300ml,镇静剂 SIMV SIMV MMV 呼吸抑制剂 PSV PSV SIPPV,SIMV MMV SIMV+PSV,频率和潮气量,肺无病变:神经肌肉导致呼衰 f1618次分 VT1015ml/kg(体表) CO
12、PD 气体分布不均,生理死腔增加 f慢,吸呼比时间长,流速下降 VT810 ml/kg,1:22.5,改善VQ 限制性 间质性病变 容积小 VT 小78 ml/kg,f快,1824次分,吸呼比调节,吸气VT,气体分布,循环功能 呼气CO2排出 COPD 气道阻力增加,吸呼比1:2.53.0 f 较慢,呼气时间增加,周期长 限制性 容积小,吸呼1:11.5 缩短吸气时间,减轻心脏负担。,气道压力设置与调节,原则: 最低压力最充分通气效果 VT一定,压力胸肺顺应性呼吸道阻力 PEEP ARDS,肺泡陷闭,肺不张,功能残气量 上升,循环负担加重515cmH2O CPAP 正压气流吸气气流VT上升。吸
13、气有力, 作用同PEEP 1015cmH2O PSV 用于呼吸肌疲劳,减少呼吸功,压力在 2030cmH2O之间。,呼吸机与自主呼吸对抗的调节,影响:增加呼吸功能,加重循环负担 不能保证潮气量,引起气道压力报警 原因:早期,神志清,自主呼吸强,调节不当, 无同步,气道堵塞,管道漏气,PaO2下 降, PaCO2上升。咳嗽,疼痛,烦燥,抽 搐,气道痉挛 处理:取得患者配合,麻醉气囊过度,VT上升, 排除原因,药物抑制,呼吸抑制剂,肌 肉松弛剂和镇静剂。,机械通气期间临床监测指标,一般生命体征 呼吸:频率,深度,对称性,呼吸音,罗音 循环:开始心率增快,BP下降,颈V充盈,胸内压上升 皮肤:潮气,
14、多汗,表浅V充盈, PaCO2 上升,通气不足, 湿冷,BP下降,休克,V充盈,胸内压上升,缩短TI 尿比重及渗透压:肾血灌注,血容量变化。 精神神经:模糊,昏迷,瞳孔大,缺O2,CO2上升, 通气不足,肌肉痉挛抽搐,CO2下降,通气过度,呼碱。,肺功能指标 潮气量,每分钟通气量,CO2呼出量 呼吸动力学,吸气压力,氧浓度 动脉血气,0.51小时一次,调整参数依据. 血液循环功能(漂浮导管) 右心房,右心室压力 肺动脉压,平均肺动脉压 , 肺毛楔压.,呼吸机的撤离,撤机前提,病情稳定,感染控制,酸碱,水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅 呼吸功能改善,自主呼吸增强,咳嗽有力,能自主排痰,吸痰换管时无明显呼吸困难。 降低通气量,病人能自主代偿,营养状态肌力恢复到上机前水平,撤机生理指标,最大吸气压20cmH2O,VC1015ml/kg VT 5ml/kg,深吸气量 10ml/kg FEV1.0 10ml/kg, 静息MV0.1 L/kg FiO2=1.0 PA-aO225 ml/cmH2O,撤机步骤与方法,准备工作 打消顾虑,克服依赖性,增强信心和自理性 调整呼吸机 减少VT和MMV,刺激呼吸中枢,逐渐适应 间断停机,时间逐渐延长,维持24小时 SIMV和PSV过度撤机,34小时减少频率2次分 面罩过度,较长时间使用机械通气,