《腹腔镜手术的麻醉课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹腔镜手术的麻醉课件（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹腔镜手术的麻醉管理,创伤小内环境比较稳定，对免疫影响小恢复快术后疼痛轻,腹腔镜,优点,缺点,并发症,麻醉管理复杂,多 严重 恶性,气腹对机体的影响,气腹和酸碱平衡 呼吸系统的变化 循环的变化 脏器循环 脑 神经内分泌,酸硷平衡影响,高碳酸血症 PH下降,肺血管收缩，PAP增加20-30% PaCO2,循环系统：,内分泌变化 肾素血管加压素,压迫腹腔脏器血管,后负荷增加,SVR PVR增加,前负荷增加？,CO2-高碳酸血症,CO,IAP,D心肌抑制,I 交感.,PaCO2,气腹,临床表现：,1 血压增高， 心率增快 2 严重高CO2 血压降低，心率减慢3 心肌缺血 心率失常,气 栓,纵隔气肿,
2、肺动脉,脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15),血管阻力增加3h气腹 门静脉肠系膜血流进行性下降,PaCO2对脑血流影响（1）：,气腹脑血流影响（2）,PaCO2增加 （不变 CBFV增加 大血管） 脑压增加Ca-jvDO2下降 MAP 增加 微血管痉挛,脑组织摄氧和利用氧的能力降低,脑组织细胞水平氧合不足,警惕潜在*的脑缺氧,气管内全身麻醉: 防止误吸（术前抗酸剂）静吸复合麻醉（笑气？） （1）短小手术或新生儿：吸入诱导或0.08mg/kg MZ+醚（肌松）（2）长时间手术或较大儿童（2岁以上）：常规快速诱导+异丙酚（0.8-1mg/kg/h)肌松维持+醚,麻醉选择,新生儿和婴幼儿
3、 6mmHg（8mmHg）儿童 12mmHg成人LC 12-15mmHg新生儿：左心收缩力下降-顺应性下降-CO下降,气腹压力,腹腔镜术中管理,一般管理 呼吸管理（控制呼吸）* 监测和气腹相关的并发症*,操作方法 (呼吸模式 定压 定容呼吸管理,通气参数的设定和调整（定容法）设定潮气量（VT）10ml/kg，呼吸次数新生儿 30次/分 10次/分，6月以下 25次/分 5-10次/分6月以上 20次/分 5-10次/分 气道压45mmHg增加呼吸次数，PETCO235mmHg，则降低Pp，直至PETCO2达预期值。 两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致。,机械通气目标: PETCO235-45
4、 mmHg气腹时,短小手术（30min-1h) 不需要调整PETCO2不超过50 mmHg,术中低氧血症 少见（支气管插管、气栓、误吸）新生儿先天原因：卵圆孔未闭、肺动脉阻力增加皮下气肿气胸高碳酸血症（允许性）50mmHg以下正常儿童短小手术不用调节,长时间手术,应调节或间断放气气腹压不要过大 气栓*：少见但严重,CO2气腹并 发 症*,气栓*,1 心跳骤停和气栓1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停；HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室
5、均发现气栓4/7伴有心律失常,2 CO2气栓的症状与诊断,临床： 中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍；呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心血管衰竭至心跳停止,听诊：心脏磨房样杂音：PetCO2 TEECVP 气栓：最常见肺反向气栓到脑，冠状血管,检查：,腹腔镜监测的问题,ECG BP（MAP，CVP*） P（HR） SpO2 *PetCO2 *TEE,气腹：通气血流比例失调 PetCO2与PaCO2差别 气栓： PetCO2=0,无明显肺疾患 PetCO2=PaCO2=PACO2 adult a-etCO2=0.37kPa childr
6、en a-etCO2=0.133kPa,PetCO2,小儿PetCO2 监测的问题,* PETCO2监测必须用小儿气体监测仪，且于屏幕上显示出垛口样典型PETCO2波形，其示值才正确可信。如波形不对，应查找原因如自主呼吸存在，呼吸环路或气管导管周围漏气，呼吸道阻塞等，应及时纠正。麻醉维持中小儿PETCO2受外界影响容易波动，如手术牵拉挤压，体位，刺激强度，麻醉深度等。,结果不准确的原因,Vt/VD 的比率相对低 呼吸频率快高流速新鲜气流对样本稀释 仪器采样速率低于呼吸频率,如何改善,远端采样（减少新鲜气流的稀释作用） 降低新鲜气流量0.3L/min(10kg), 0.5L/min(10-20k
7、g)PaCO2, PaO2, HbCO2 降低死腔,TEE,检查气栓有高度的敏感性MANN动物实验： 气腹状态下，股静脉注入0.1/ 0.2 /0.4ml/kg气ETCO2只有在0.4ml/kg能检测到 而TEE能检测到0.1ml/kg,气栓的预防及处理,预防： 注气速度1L/MIN 腹腔压力小于12MMHG 处理： 停气腹；头低左侧位是气离开右室流出道；CVP*吸出；吸高浓度氧；体外心脏按压挤破气栓；高压氧；,其他并发症,术后恶心呕吐；发生率30%-40%重在预防，多模式止吐，静脉麻醉，术后镇痛：罗哌卡因局部，,体 会,1 肌松要药物应用2 不同年龄选择不同的IAP3 呼吸参数调整问题（特别是长时间手术）4 监测准确5 注意严重并发症的发生 加强基础研究:双重影响 食道裂孔疝病例气腹-气胸,谢谢,
