基础医学颈部疾病课件

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1、颈部疾病 重庆医科大学附属二院普外科 孙治君教授,外科解剖,位于舌骨下方、颈前正中为喉和气管颈段，其明显的标志为甲状软骨和环状软骨。在成人，环状软骨的下缘约在第六至第七颈椎体的高度。环状软管下的气管起始部甚表浅，离皮肤约1.52.0cm，是气管切开的适当部位；气管下行则渐深， 在胸骨上缘离皮肤约4.04.5cm。喉和气管起始部的两侧有甲状腺的左右两叶。气管后方为食管颈段， 在气管和食管间两侧的沟内有喉返神经通过。,在颈侧，绕行于胸锁乳突肌后缘中段有颈丛神经的分支。在此处上方有副神经通过，其损伤能引起斜方肌的瘫痪；清除颈淋巴结时，须加注意。 胸锁乳突肌的深面有颈动脉鞘，内含颈总动脉、颈内静脉和迷

2、走神经，动脉在内侧，静脉在外侧，神经在此两者间的深面。 颈总动脉在甲状软骨上缘的高度分为颈内动脉和颈外动脉。,在颈动脉鞘深面和椎前肌膜浅面之间有颈交感神经节链。 在胸锁乳突肌的深面外侧有前斜角肌，在此肌和胸锁乳突肌之间有锁骨下静脉和膈神经；膈神经在前斜角肌膜下垂直下行。 在前斜角肌的深面则有锁骨下动脉和臂丛。 左侧，在颈内静脉和锁骨下静脉会合而形成的角内有胸导管的开口。,颈淋巴结的数目较多，可分为七群：I颏下、下颌下淋巴结，下以二腹肌前腹为界，上以下颌骨为界；颈内静脉上群淋巴结，上以二腹肌后腹为界，下以舌骨为界；颈内静脉中群淋巴结，上以舌骨为界，下以环甲膜为界；IV颈内静脉下群淋巴结，上以环甲

3、膜为界，下以锁骨为界；V颈后三角淋巴结，后侧以斜方肌前缘为界，前侧以胸锁乳突肌后缘为界；上自舌骨、下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁、气管前淋巴结；胸骨上凹以下至上纵隔淋巴结,颈部肿块,病理分类1. 炎症：急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、软组织化脓性感染等。2肿瘤：(1)原发性肿瘤： 良性的有甲状腺腺瘤、血管瘤、颈动脉体瘤等；恶性的有甲状腺癌，恶性淋巴瘤(包括非Hodgkin淋巴瘤和Hodgkin病)等；(2)转移性癌：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处。,3先天性畸形：甲状腺舌管囊肿、胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。诊断 发现颈部肿块并不困难，但

4、明确肿块的性质有时不易。要作出正确诊断需根据肿块的部位，结合病史和临床检查资料进行分析。在诊断中，要注意下列几点：,1病史：注意病人的年龄、肿块的发生时间、发展速度和全身的症状等。先天性畸形多发生在10岁以下的小儿，病程长，可多年无明显变化。恶性肿瘤病程短，常仅数周或数月，病变呈进行性发展。急性炎性肿块病程很短，常仅数日，伴有发热等全身感染症状。,2局部检查：注意肿块的部位、形状、大小。硬度、活动度、表面光滑度和有无压痛、搏动或震颤等。炎性肿块多有不同程度的压痛。囊肿质软，表面光滑。恶性肿瘤质硬，无压痛。血管瘤质软，加压后体积可缩小。动脉瘤有膨胀性搏动，听诊时有与心脏收缩同时期的杂音。甲状腺肿

5、块多可随吞咽上下移动。,3全身检查：颈部肿块有不少是全身疾病在颈部的表现。怀疑为转移性肿瘤时，要详细检查甲状腺、鼻咽部、口腔以及胸部、腹部；特别在锁骨上三角有硬的肿块时，应想到是否为肺、胃肠道、胰腺或乳房恶性肿瘤的转移。颈部有多发性肿块时，应检查腋窝、腹股沟、右下腹(肠系膜)等处的淋巴结和肝、脾，以排除恶性淋巴瘤的可能。,4化验和X线检查：血象或骨髓象的检查对恶性淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病的诊断有帮助。胸部透视可发现肺结核、肺癌、纵隔肿瘤等。需要时应行胃肠道钡餐检查。通过病史询问、局部和全身的检查，一般可作出颈部肿块的诊断。,困难的是明确肿大淋巴结的性质。虽然明确肿大淋巴结的性质常需依赖穿刺或

6、切除一个或数个淋巴结作病理检查，但根据肿大淋巴结的不同部位和不同硬度，也可初步作出诊断。肿大淋巴结的硬度一殷可分为三种：软，和下唇的硬度相似，多系炎性或结核病变。紧张有弹性感，和鼻尖的硬度相似，多系炎性或结核病变，但也可是恶性病变。硬，和乳突的硬度相似，多系癌变，或钙化的结核病变。,颈部不同区域肿大淋巴结的常见病因,颌下三角 软、有压痛： 颊、下唇、牙龈和口腔底的急性或慢性炎症。硬、较固定：下唇、舌前缘和口腔底的癌肿 。锁骨上三角 硬，较固定：胃癌胰癌(在左侧)，食管癌，乳癌，肺癌 。硬，钙化、两侧：肺结核。,颈动脉三角 急性肿大、软、明显压痛：急性扁桃体炎紧张有弹性感、无明显压痛：慢性扁桃体

7、炎，早期结核病变， Hodgkin病， 慢性淋巴细胞白血病。 硬、无压痛、较固定：颊、口腔、鼻咽部癌肿，非Hodgkin淋巴瘤。,气管三角 紧张有弹性感、活动： Hodgkin病，慢性淋巴细胞白血病。硬、较固定：喉癌，甲状腺癌 枕三角 多个、软、活动、无压痛： 头皮炎性病灶，Hodgkin病，慢性淋巴细胞白血病。,几种常见的颈部肿块,1 颈淋巴结结核颈淋巴结结核多见于儿童和青年人。临床表现为颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。

8、 晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后形成一经久不愈的窦道或慢性 溃疡。少部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。诊断 根据结核病接触史及局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦 道或溃疡时，多可作出明确诊断。,治疗1）全身治疗 适当注意营养和休息。口服异烟肼半年至1年；伴有全身毒性症状或身体他 处有结核病变者，加服乙胺丁醇、利福平或肌内注射阿米卡星。2）局部治疗(1)少数局限的、较大的、可推动的淋巴结，可考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经。(2)寒性脓肿尚未穿破者，可行穿刺抽吸治疗，应从脓肿周围的正常皮肤处进针，尽量抽尽 脓液，然后向脓腔

9、内注入5异烟肼溶液，并留适量于脓腔内，每周2次。(3)对溃疡或窦道，如继发感染不明显，可行刮除术，伤口不加缝合，开放引流。(4)寒性脓肿继发化脓性感染者，需先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。,2慢性淋巴结炎 多继发于头、面、颈部的炎症病灶。在寻找原发病灶时，应特别注意肿大淋巴结的淋巴接纳区域。常需与恶性病变鉴别，必要时应切除肿大的淋巴结作病理检查。3转移性肿瘤 约占颈部恶性肿瘤的34。原发癌灶绝大部分(85)在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌转移最为多见。锁骨上 窝转移性淋巴结的原发灶，多在胸腹部(肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等)；但胃肠道、胰腺癌肿多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。,4

10、恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，是来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年。肿大的淋巴结常先出现于一侧或两侧颈侧区，生长迅速。需依靠淋巴结病理检查确定诊断。5甲状舌骨囊肿 是与甲状腺发育有关的先天性畸形。胚胎期若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲状腺舌管瘘。本病多见于15岁以下儿童，男性为女性的2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径l一2cm的圆形肿块。境界清楚，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手术切除，需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根部，以免复发。,甲状腺疾病,外科解剖和生理 甲状腺分左右两叶，覆盖并粘附

11、在喉和气管起始部的两侧，因此在吞咽时，甲状腺亦随之而上下移动。甲状腺的两叶由甲状腺峡联着，其位置一般在第二和第三气管软骨环之前。甲状腺峡常有一垂直向上的锥体叶，为胎生初期甲状腺舌管的残余物，伸至环状和甲状软骨的前方。,甲状腺由两层被膜包裹着。内层为甲状腺的固有膜，很薄，紧贴着腺体；外层，又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借着疏松的纤维组织联着。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉和静脉网；也在此间隙内、在左右两叶的背面，附着四个甲状旁腺。,甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺两叶的上极时，分成前、后分支进

12、入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺两叶的背面。有时尚有一不对称的甲状腺最下动脉，起自无名动脉或主动脉弓，在气管前面上行至甲状腺峡或一叶的下极。甲状腺上、下动脉的分支不但在一侧相互有吻合，且与,对侧分支沟通。有外科意义的是，这些分支还与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都有吻合，因此，在施行甲状腺大部切除术时，可以结扎两侧的甲状腺上。下动脉，而甲状腺体残留部分和甲状旁腺仍有足够的血液供应。甲状腺表面的丰富静脉网汇成上、中、下静脉干：上干伴行着甲状腺上动脉，导至颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导至颈内静脉；下干数目较多，在气管前导至无

13、名静脉。,在气管和食管间两侧的沟内有喉返神经通过。喉返神经起自迷走神经，上行至甲状腺两叶的背面交错于甲状腺下动脉的分支之间，因此，在处理甲状腺下动脉时要特别注意，以免损及喉返神经。同样重要的是熟悉喉上神经的位置。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支：内支为感觉支，经甲状舌骨膜而进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，下行分布至环甲肌，与甲状腺上动脉贴近。因此，在结扎甲状腺上动脉或分离伸延向上的甲状腺上极时应,时予注意，以免损及喉上神经，尤其是它的外支。来自颈中和颈下交感神经节的纤维，在甲状腺上、下动脉周围形成网织，而到达甲状腺体内。甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状

14、腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴 。,在甲状腺左右两叶的背面内侧，紧附有甲状旁腺；数目常不定，一般有四个。腺体呈圆形或卵圆形、扁平，。长56mm，宽34mm，厚约2mm；重3045mg；黄褐色，质软。二个上甲状旁腺的位置较固定，约位于甲状腺两叶背面的上13与中始交界处，相当于环状软骨下缘的平面。二个下甲状旁腺的位置较不定，通常位于两叶背面、在下极上方约一横指处。上、下甲状旁腺都有其固有的动脉，源自甲状腺上、下动脉。,甲状腺的主要功能为合成甲状腺激素，并与甲状腺球蛋白密切结合，贮存在甲状腺滤泡内的胶体中。血液中甲状腺激素995以上与血清蛋白结合,甲状腺结节的诊

15、断和处理原则,甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题，成人中约4可发生甲状腺结节。恶性病变术前难以鉴别，重要的是如何避免漏诊癌肿。诊断 一病史 不少病人并无症状，而在理学检查时偶然发现。有些病人可有症状，如短期内突 然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；若过去存在甲状腺结节，近日突然快 速、无痛地增大，应考虑癌肿的可能。,二体格检查1. 全身检查 可提供某些鉴别疾病的依据：突眼，脉速，消瘦，肌肉震颤等为甲状腺功能亢进的体征；声音嘶哑、颈淋巴结肿大等提示甲状腺癌可能；出现上腔静脉压迫体征则可能是胸骨后甲状腺肿压迫所致。2局部检查 主要是颈部及甲状腺区。(1)视诊：病人取坐位，颈肌放

16、松。观察病人颈部是否对称和有无肿物，如有肿物，且随吞咽动作而上下移动则多为来自甲状腺的肿块。,(2)触诊：检查者站在病人后方用双手指检查甲状腺及其周围；亦可在病人前面用拇指 触诊，辨别甲状腺是否肿大有无结节或肿块，肿大为弥漫性还是结节性；发现肿块时，应查明随吞咽动作而移动情况，单发还是多发，肿块的大小，硬度，表面状况及边缘是否清楚，有无震颤和压痛，辨别与胸骨、气管的关系。注意颈前、后三角区内有无肿大淋巴结。听诊：对甲状腺功能亢进者应听诊，以明确有无杂音,三. 实验室检查1.基础代谢率测定 现多用公式计算方法：测清晨血压和脉率， (脉率脉压mmHg) 111基础代谢率，大于20可诊断为甲亢，大于60为重度甲亢，但误差较大，仅供参考。2血清甲状腺激素浓度测定 测血清中TT3、TT4、FT3、FT4的浓度可准确判断甲状腺的功能状态。高于正常值为甲亢，甲状腺激素浓度越高，则甲亢越重；低为甲减。现为常规检查方法。多用放射免疫分析法。,