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1、第十八章（第五讲） 恶性肿瘤的药物治疗,前 言 肿瘤药物治疗概述 肺癌 胃癌,前 言,肿瘤简介,肿瘤概念,是指局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。 常表现为局部肿块。,肿瘤(Tumor)与癌症(Cancer),肿瘤(Tumor) 希腊语称tymbos（坟墓），拉丁语称tumere（肿胀） 分为良性肿瘤（不致死）和恶性肿瘤（致死）,癌症(Cancer) 均为恶性肿瘤。Cancer 一词来源于拉丁语Hippocrates ,原意是爪样突起、横行侵犯的螃蟹 上皮来源癌(carcinoma)，经淋巴道转移 间皮来源肉瘤(sarcoma)，经血液循环扩散，
2、白血病(leukemia) 死亡率（约700万人/年；中国约100/10万）已超过心血管疾病，与病毒性疾病、老年病并称为“现代医学的三大挑战”,恶性肿瘤的主要特点： 无法控制的细胞生长（接触抑制失效） 局部组织侵润 远程转移,肿瘤外形和生长方式图,恶性肿瘤的病因学,致癌因素 化学致癌 物理致癌 病毒致癌 遗传因素 肿瘤多阶段发生模型 遗传综合征与肿瘤 白血球减少症的Fancon综合症 隐性遗传病 是白血病诱发率很高的一种血液病 除伴随有矮小症、小头症、智力发育低下以外，还具有耳畸形、听觉差、桡骨或拇指骨异常、皮肤色素沉积、心脏畸形等异常症状。,临床表现 不同种类，表现迥异 诊断 手段繁多，但基
3、础仍是医生的临床查体所见,恶性肿瘤治疗的形式,手术治疗 放射治疗（放疗） 化学治疗（化疗） 辅助化疗（术后） 新辅助化疗（术前） 免疫治疗（生物治疗） 姑息化疗（palliative） 基因治疗 联合治疗（combined）,局部疗法,系统疗法局部疗法,恶性肿瘤药物治疗简史,1865年，Lissauer 亚砷酸盐白血病 1941年，耶鲁大学Goodman & Gilman 氮芥淋巴瘤 1941年，Huggins 雌激素前列腺癌 1943年，Rhoads 烷化剂恶性淋巴瘤 1948年，Farber 氨甲碟呤小儿急性淋巴细胞性白血病 1961年，李明秋 联合化疗治疗睾丸肿瘤 1966年，Skipp
4、er 用L1210模型确立化疗药动学 1966年，Bruce 抗癌药物药理学研究 1966年，DjeRassi 大剂量化疗 1968年，Karnofsky 提出肿瘤内科学 1985年，Rosenberg 倡导过继性免疫疗法 1991年，首例肿瘤（黑色素瘤）基因治疗,药物治疗（化疗）在肿瘤治疗中的作用,可根治肿瘤（治愈率30%）女性绒毛膜滋养细胞肿瘤男性睾丸生殖细胞肿瘤Hodgkin瘤Burkitt淋巴瘤大细胞淋巴瘤儿童急性淋巴细胞白血病,有效，少数病人可能根治的肿瘤（治愈率30%）急性粒细胞性白血病成人急性淋巴细胞白血病骨肉瘤小细胞肺癌乳腺癌部分卵巢癌肝癌（动脉化疗）,姑息治疗肾癌 黑色素瘤子
5、宫内膜癌前列腺癌慢性白血病多发性骨髓瘤头颈部肿瘤胃肠癌,配合手术提高治愈率乳腺癌大肠癌骨肉瘤软组织肉瘤非小细胞肺癌,常见肿瘤治疗的进展,肿瘤治疗响应标准,治愈（Cure） 5年存活率为100（无复发，无新疾病） 完全响应（CR，Complete Response） 1个月内无复发，无新疾病 部分响应（PR，Partial Response） 1个月内无复发，肿瘤消除50以上，无新疾病 临床利好响应（ Clinical benefit response） 疼痛消失、生命质量或行为状态改善 稳定病情（Stable Disease） 肿瘤既没增长也没缩小，维持原态 恶化（Progression） 肿
6、瘤增加25以上，或有新疾病产生,临床实践和实验研究均证明， 最有效的恶性肿瘤治疗方法是：,综 合 治 疗,根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率，改善病人生活质量 它重视病人身体和疾病两方面 不排斥任何有效方法,定 义 ：,而化疗在其中占有重要地位,第一节 肿瘤药物治疗概述,一、肿瘤生长的增殖动力学及对化疗的敏感性,肿瘤细胞增殖的特点 指数性生长 经30次倍增后，细胞数可达109，重约1g，直径约1cm，形成可诊断的病灶 病灶的出现约需数月数年 再经10次倍增，肿瘤负荷达1012，重约1kg，多数患者致死,一个肿瘤,化疗的敏感
7、性 增殖期的癌细胞对化疗敏感 早期增殖期的癌细胞多，化疗敏感，进行根治治疗，治愈机率大 晚期增殖期的癌细胞少，化疗减效，但行细胞减灭术能够增强化疗效果,二、肿瘤分期和化疗,国际通用AJCC的TNM分期法： 3项指标 原发肿瘤的大小及范围（T） 局部淋巴结受累情况（N） T和N右下角用0-4来说明肿瘤发展与淋巴结转移程度 “0”示无，“4”示最重 肿瘤转移情况（M） M0（无转移）和M1（远处转移）,临床最常用的是：、分期法 级未分化的癌细胞占总数的25%以下， 级25%-50%， 级为50%-75%， 级恶性程度最高，未分化细胞达75%-100%。 分期越低，治疗越有效，预后越好,化疗的概念与
8、分类,定义：是指对肿瘤进行细胞毒性药物治疗。 分类： 基础化疗 仅用于少数肿瘤 急性淋巴性白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌、绒癌等,姑息化疗(palliative chemotherapy) 用于无法根治的恶性肿瘤 以减轻患者痛苦、提高其生存质量、延长寿命为目的 治疗形式： 全身性化疗 胸腔内、腹腔内、心包内给药治疗癌性积液 肝动脉介入化疗治疗晚期肝癌 适用肿瘤：多为实体瘤 非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、食管癌、头颈癌等,辅助化疗(adjuvant chemotherapy) 用于局部治疗（手术或放疗）后 针对微转移病灶，防止复发转移 适应肿瘤： 骨肉瘤、乳腺癌、头颈癌、胃癌、大肠癌、软
9、组织肉瘤,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy) 用于手术或放疗局部治疗前 使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗造成的损伤 使部分局部晚期患者也可以手术治疗 清除或抑制可能存在的微转移灶，改善预后 适用肿瘤： 减少损伤：肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等 改善预后：非小细胞肺癌、食管癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌、鼻咽癌及其它头颈癌,三、常用的化疗药物,抗癌药物的种类,抗代谢,烃化剂,金属化合物,植物碱,抗生素,杂类,激素类,氮芥类,亚硝脲类,乙烯亚胺类,磺酸酯类,三嗪类,环氧化物类,氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥 氮甲苯丁酸氮芥、消瘤芥、抗瘤新芥、抗瘤氨
10、芥 甲氧芳芥、脲嘧啶、苯芥、胸腺嘧啶氮芥,卡氮芥、环己亚硝脲、嘧啶亚硝脲,三亚胺嗪、噻替呱、丁氧哌烷,马利兰,二溴甘露醇、二溴卫矛醇、去水卫矛醇,氮烯米胺,叶酸拮抗剂,嘧啶拮抗剂类,胞苷类拮抗剂,嘌呤类拮抗剂,核苷酸还原酶抑制剂,其它,氟脲嘧啶、呋喃氟脲嘧啶、六甲嘧胺卡莫氟 氟铁龙、氟脲脱氧核苷,氨甲蝶呤,阿糖胞苷、环胞苷、氮胞苷、吉西他滨,6-巯基嘌呤、6-硫鸟嘌呤、脱氧考福霉素,羟基脲、羟基胍,胺喋呤、癌散、癌敌、氟杂脲苷,蒽环类,放线菌素类,糖肽类,丝裂霉素类,糖苷类,亚硝脲类,其它,柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、阿克拉霉素 米托蒽醌、吡喃阿霉素,放线菌素C、放线菌素D、橙黄霉素、更新霉素
11、,博来霉素、平阳霉素、匹来霉素、利本霉素、博安霉素,丝裂霉素,光辉霉素、色霉素A3、橄榄霉素,链脲霉素,链黑霉素、新制癌菌表,长春新碱、长春碱、长春碱酰胺、长春瑞滨,三尖衫酯碱、高三尖衫酯碱,依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、替尼泊苷(鬼臼噻吩甙),紫杉醇、紫杉特尔,喜树碱、羟基喜树碱,秋水仙碱、秋水酰胺,野百合碱、美登素、靛玉红,长春花,三尖杉,鬼臼,紫杉,喜树,秋水仙,其它,雌激素类,雌激素受体阻断剂,雄激素类,抗雄激素类,孕激素类,促性腺激素释放素,肾上腺皮质激素,抗肾上腺皮质激素,甲状腺激素,己烯雌酚、雌二醇、炔雌醇,三苯氧胺、氯三苯氧胺、氨基导眠灵、兰他隆,丙酸睾丸酮、甲基睾丸酮 氟羟甲睾酮苯
12、丙酸诺龙,氟他胺、尼鲁他胺、乙酸甲撑氯地孕酮,甲孕酮、甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮,利普安、索拉迪斯、丁丝瑞林、萘丙瑞林,强地松、强地松龙、地塞米松,氯苯二氯乙烷,甲状腺素,顺铂,卡铂,草酸铂,乐铂,抗癌锑、门冬酰胺酶、丙亚胺、乙亚胺 丙咪腙、斑蝥素、羟基斑蝥胺、甲基斑蝥胺 甲基苄肼、氮烯咪胺、揽香烯乳注射液、安丫啶,干扰核酸合成,干扰蛋白质合成,直接与DNA结合,生物调节剂,改变机体激素平衡,干扰素,异维甲酸,奥曲肽,甲羟孕酮,他莫昔芬,直接与DNA分子内鸟嘌呤的N-7位和腺嘌呤的N-3位形成联结 在DNA和蛋白质之间形成交联 影响DNA的修复和转录,与体内某些代谢物相似，干扰核酸、蛋白质的合成和
13、利用 导致肿瘤细胞死亡,蒽环类、放线菌素类、光神霉素：嵌入DNA，抑制RNA合成 博莱霉素：损害DNA模板，使DNA断裂 丝裂霉素：与DNA螺旋交联，抑制DNA复制,长春碱类：抑制微管聚合，使纺锤体不能形成 紫杉类：促进微管聚合，抑制微管解聚，细胞分裂停止 鬼臼毒素类：抑制拓扑异构酶II，阻止DNA复制 喜树碱类：抑制拓扑异构酶I，阻止DNA复制,一般用于降低抗癌药物的毒副作用 改变体内激素水平，打破激素平衡，影响肿瘤细胞生长,与DNA双链形成交叉联结,甲基苄肼：活性甲基与DNA起烷化作用 左旋门冬酰胺酶：使蛋白质的合成缺乏必须的门冬酰胺,根据作用机理分,根据性质和来源分,（一）、金属化合物,
14、顺铂 卡铂,顺铂 :Cisplatin 分子式：PtCl2(NH3)2 分子量：300.05 化学名：(Z)-二氨二氯铂 性 状：为亮黄色或橙黄色的结晶性粉末 结构式：,药理毒理：本品为铂的金属络合物，作用似烷化剂，主要作用靶点为DNA，作用于DNA链间及链内交链，形成DDPDNA复合物，干扰DNA复制，或与核蛋白及胞浆蛋白结合。属周期非特异性药。 药代动力学：静脉注射、动脉给药或腔内注射吸收均极迅速。注射后广泛分布于肝、肾、前列腺、膀胱、卵巢，亦可达胸、腹腔，极少通过血脑屏障。T1/22日以上，若并用利尿剂T1/2可明显缩短。本品主要由肾排泄，通过肾小球过滤或部分由肾小管分泌，用药后96小时
15、内2545由尿排出。腹腔内注射后腔内器官浓度为静脉注药的2.58.0倍。,适应症：为治疗多种实体瘤的一线用药。与VP16联合（EP方案）为治疗SCLC或NSCLC一线方案，联合MMC、IFO（IMP方案），或NVB等方案为目前治疗NSCLC常用方案，以DDP为主的联合化疗亦为晚期卵巢癌、骨肉瘤及神经母细胞瘤的主要治疗方案，与ADM、CTX等联用对多部位鳞状上皮癌、移行细胞癌有效，如头颈部、宫颈、食管及泌尿系肿瘤等。“PVB”（DDP、VLB、BLM）可治疗大部分 = 4 * ROMAN IV期非精原细胞睾丸癌，缓解率5080。此外，本品为放疗增敏剂，目前国外广泛用于 = 4 * ROMAN I
16、V期不能手术的NSCLC的局部放疗，可提高疗效及改善生存期。,用法用量：1、一般剂量：按体表面积一次20mg/m2，一日1次，连用五天，或一次30mg/m2，连用3天，并需适水化利尿。2、大剂量：每次80120mg/m2，静滴，每34周一次，最大剂量不应超过120mg/m2，以100mg/m2为宜。为预防本品的肾脏毒性，需充分水化：顺铂（PDD）用前12小时静滴等渗葡萄糖液2000ml，DDP使用当日输等渗盐水或葡萄糖液30003500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量20003000ml。治疗过程中注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。,不良反应： 1、消化道反应：严重
17、的恶心、呕吐为主要的限制性毒性。急性呕吐一 般发生于给药后12小时，可持续一周左右。需并用强效止吐剂，如 （5-HT3）受体拮抗止吐剂恩丹西酮等，基本可控制急性呕吐； 2、肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是主要限制性毒性，一般剂 量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性 损害一般见于用药后1015天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高， 肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾 损害。目前除水化外尚无有效预防本品所致的肾毒性的手段； 3、神经毒性：神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见。末 梢神经毒性与累积剂量增加有关，表现为不同程度的手、脚套样感觉减 弱或丧失，有时出现肢端麻痹、躯干肌力下降等，一般难以恢复。癫痫 及视神经乳头水肿或球后视神经炎则较少见； 4、骨髓抑制：一般较轻，发生几率与每疗程剂量有关，100mg/m2， 发生机率约1020，若剂量120mg/m2，则约40，但亦与联合化 疗中其它抗癌药骨髓毒性的重叠有关。 5、过敏反应：可出现脸肿、气喘、心动过速、低血压、非特异斑丘疹 类皮疹； 6、其它：心脏功能异常、肝功能改变少见。,
