《腹部开放性损伤的急救ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹部开放性损伤的急救ppt课件（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹部开放性损伤的急救,概述,腹部开放性损伤多为锐性外力所致，和平时期约占腹部损伤的0.4-1.8。 系由锐性外力致使腹壁裂开或穿通。腹腔与外界相通，并伴有内脏损伤。多处或多脏器损伤约占。既有外来的污染，如尘土、泥石、铁片、木屑、衣服碎片和子弹、弹片等异物的存留，又存在内脏破裂外溢的消化液、粪便所致的腹膜炎，实质脏器和血管破裂引起的出血。 此种损伤战时多为火器伤，爆炸伤、枪弹伤和刺刀伤等。,分型分期,开放伤是指致伤物穿破腹部皮肤进入各层组织。 致伤物平时有刺刀、三角刀以及各种锐器，战时有枪弹、炮弹弹片，致使腹壁破损、毁损或大块腹壁缺损，有组织失活、出血，软组织污染。伤口及腹腔感染率高。,根据有无
2、腹膜损伤又分： 1穿透伤 致伤物穿破腹膜，谓穿透伤。穿透伤9095有腹内脏器损伤，不仅如此，腹膜为腹内脏器的保护膜，腹膜穿破后，腹部内脏如小肠、大网膜常从伤口脱出，咳嗽或送医院途中的颠簸，如伤后未进行良好的伤口包扎，常会有大量小肠及大网膜从伤口脱出，加重病人的休克或感染。,2非穿透伤 指致伤物虽穿入腹壁，但因投射物的动能减弱而未穿破腹膜。非穿透伤绝大多数确无腹部内脏伤，但约5%10因投射物的冲击波的远达效应，亦可能有腹内脏器破裂，因而，应警惕腹内脏器穿孔致腹膜炎，必须认真检查和留治观察病人的变化。,腹部外伤后，局部有伤口或内脏脱出及异物进入，均不应在现场重定及取除异物，可用清洁衣物，或无菌敷料
3、覆盖腹部伤口，并给予轻轻包扎固定。如患者伤后感腹痛剧烈，伴恶心呕吐，面色、皮肤粘膜苍白，脉搏增快，不敢翻身走动，动时腹痛加剧，或腹胀逐渐加重，此时，不论腹部伤口轻重，均提示合并有腹腔内脏器损伤或腹腔内出血可能，应使患者保持安定，迅速送往医院诊治。注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物，以免掩盖病情、延误治疗而造成严重后果。,临床表现,1.持续性腹痛，恶心、呕吐。 2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征，体征最明显处，常为损伤所在。 3.实质性脏器损伤，主要是内出血和出血性休克表现，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。 4.空腔脏器破裂，主要为腹膜炎
4、表现，有强烈的腹膜刺激征。 5.腹壁伤口较大时，可有内脏脱出，以肠管为多见。,诊断依据,1.腹部有锐器或火器穿入伤史。 2.腹壁有开放性伤口，如贯通伤有入口和出口，盲管伤只有入口。 3.有内脏损伤时，除腹痛、腹部压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征外，可从伤口渗出肠道内容物、胆汁、尿液和血液，可有大网膜或小肠脱出。 4.损伤严重或有腹腔内出血者常合并有休克症状。,5.线检查协助诊断。 6.型超声波、或检查，对实质性脏器损伤可确诊。 7.剖腹探查明确诊断。,抢救流程图,（一）全身检查对全身情况作出全面判断，着重注意有无休克伤员口渴、烦燥不安、面色苍白、血象显示贫血提示可能内出血。稳定性频脉多表示内脏伤脉博
5、减弱且进行性加快，血压有下降趋势或体位性低血压为血容量不足表现。,值得注意的问题,腹部伤约70%伤后合并休克 腹部伤伴休克者，多表示腹腔内有较大的出血（如血管伤、肝、脾、胰脏伤） 空腔脏器伤因胃肠液、胆液刺激，早期引起严重的化学性腹膜炎，亦可休克。 腹部伤休克时，应一面处理休克，一面准备手术。 有些休克伤员常对输血无反应或略有反应，但很短时间又恶化，表示有持续性内出血，且出血速度较快。因此不宜费时检查，必须快速剖腹止血。方可挽救生命。 注意有无合并伤。,（二）腹部检查,着重注意腹膜刺激症状。腹部内脏伤，不论出血或破裂穿孔，必引起腹膜刺激征。因此腹部检查应注意腹痛部位、范围、性质及变化等。 视：
6、腹式呼吸受限，腹部皮肤创口、血肿，创口渗出肠道内容物、胆汁、尿液和血液，可有大网膜或小肠脱出。 触：压痛、反跳痛、肌紧张是内脏伤的重要体征。 叩：肝浊音区消失（表示有空腔脏器破裂）。移动性浊音或局限性浊音区（表示局部有液体积存） 听：肠鸣音减弱或消失（正常人一般每4-5次/min肠鸣音，若5min听不到或仅听到一次肠鸣音称肠鸣音消失或减弱）。,腹部锐器刺伤，为刺断伤道是否进入腹腔可选用伤道探子或探针探查。,值得注意的问题,腹壁损伤时，由于血液刺激较局限，腹壁压痛及肌紧张较轻，且较局限，并随观察时间延长，腹痛、肌紧张减轻或消失。 在休克、昏迷状态下，腹部刺激症状可被掩盖，一旦休克纠正，神志恢复，
7、腹部体征重现（注意重复多次检查）。 腹内积血500ml以上，即可出现移动性浊音。损伤轻、出血慢、血量少，由于肠系膜阻挡，血液汇集缓慢，移动性浊音可阴性（不能否定腹内脏器破裂出血）。 胃、结肠破裂，气体外溢，造成气腹 ，肝、脾浊音界缩小或消失。 膈肌破裂，肝、脾疝入胸腔时，肝、脾浊音界上升至胸部。胃、肠疝入胸腔，胸部听诊闻及肠鸣音。,凡腹部创伤必须行直肠指诊 盆腔积血积液，可有直肠刺激征。指诊膀胱直肠（子宫）陷窝隆起 下肠道伤，指套可能带血（不一定扪及伤口，即可肯定损伤）。,（三）直肠检查,（四）辅助检查,1、实验室检查：选择力求“必要、合理”。注意观察红细胞、血红蛋白，血球比容和白细胞的变化。
8、有时需反复检查，对比观察。 红细胞、血红蛋白、血球比容逐渐降低，白细胞反而增高；或经输血后无改善；或血压不稳定者。往往提示严重的内出血，应紧急手术。 血生化检查：住院病人必须检查项目，急诊室不作常规。如血清酶谱（淀粉酶、转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等），对诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。 尿液检查：肉眼和镜下血尿，有助于泌尿系损伤的诊断。,2、X线检查：生命体征稳定，伤情允许的伤员，根据诊断和治疗需要，可选择X线诊断检查。 腹部平片：可确定有无气腹，膈肌有无升高，（如胃、结肠破裂可见膈下游离气体。）。气腹出现肯定有空腔脏器伤。反之不能排除空腔脏器伤。 选择性动脉造影：适于生命
9、体征稳定，出血来源和出血部位不明者（如应用于肝、脾、肾损伤以及腹内动脉伤的定位诊断）。近年应用选择性动脉造影，采用血管栓塞剂选择性栓塞治疗某些腹内脏器出血，取得一定的疗效。,3、CT检查：敏感性、特异性、正确性均较高，且具无创伤的优点。 肝、脾、肾损伤诊断敏感性100%；胰腺损伤诊断正确性98%，敏感性80%，特异性99%。 腹腔内出血的诊断敏感性很高，腹腔内100ml积液则可发现。 腹部创伤伤员血液动力学稳定有下列情况之一者应行腹部CT检查：腹部体征可疑腹内脏器损伤；合并颅脑、脊髓伤并可疑腹内脏器损伤；腹部创伤合并血尿伤员；有诊断性腹腔穿刺禁忌证或诊断性腹穿疑有腹内脏器损伤者。骨盆骨折需排除
10、腹内脏器损伤者。,4、腹腔镜检查：可直接观察腹腔内积血，出血来源，出血速度，积血量，以及腹腔内游离的消化液等，迅速获得正确诊断。 腹腔镜检查指征：腹部创伤伴颅脑损伤昏迷；麻醉药成瘾；不能解释低血压和腹部体征可疑者。 凡仅结肠旁沟少量积血（积血深度仅10ml），出血来源可见，出血已停止，或积血吸净后无血液再度积聚者，可观察而不必剖腹探查。,5、诊断性腹腔穿刺：是一种简单安全，诊断正确率很高的腹部创伤早期诊断方法。 适用于：闭合性腹部伤或伤口不在腹壁而怀疑有腹腔脏器损伤；全身多处伤腹部体征有被掩盖可能时；昏迷伤员等。 高度腹胀，肠粘连属禁忌。 腹腔穿刺诊断的正确率与腹内积血量有关，腹内积血200m
11、l时，正确率仅20%，积血达500ml时，正确率达80%。 腹腔穿刺阳性则有诊断价值；阴性不能排除腹内伤（阳性率83%97.9%）。 拟腹部伤在左侧，右腹有压痛时，以先穿刺右侧所得可靠性大（因伤侧积存的血凝块较多，易得假阳性结果。易穿入腹膜后血肿也得假阳性结果）。,腹部创伤的处理,（一）急诊处理：急诊处理中，伤员的复苏和伤情判断应同时进行，甚或优先紧急复苏。随后全面、详细询问伤史和完善体格检查，以及合理选择诊断性检查和检验项目。常取决于伤员血流动力学的稳定性，精神状态、损伤机制和合并伤等因素。,急诊处理程序,1、初步处理（1）气道是否通畅，有无呼吸困难？ 在排除颈推骨折后，试行将下颌骨向上向前
12、托起，解除气道阻塞。 呼吸困难者，紧急经鼻或口气管插管。 保证充分供氧。 气胸、血胸或血气胸，立即胸腔穿刺抽气、血或胸腔闭式引流，以挽救生命。,（2）组织灌注是否良好，有无休克？失血量与休克程度的判断？ 脉博120/min表示血容量不足；血压开始下降丢失有效循环血量20%；血压6080mmHg失血30%；血压测不到失血达50%； 皮肤苍白、冷汗反映组织灌注不良，表示血容量不足。 尿量0.5ml/kg.h表示血容量减少、肾灌注不足、滤过率下降。 伤员烦躁不安、躁动或精神萎糜、反应迟钝表示脑灌注不足。 控制合并伤的出血（出血血管近端按压、伤口包扎）。,（3）在充分暴露伤员条件下，进行全面系统检查，
13、重点检查腹部，防止遗漏诊断。,2、复苏：边对伤员检查（评价）边复苏，绝不能先评价后 复苏。（1）给氧：经鼻导管、面罩或气管导管，必要时呼吸机控制给氧。,（2）建立静脉输液通道 在上肢两条大口经（16号以上针头）静脉通道，避免在伤肢。 同时采血检查血型、配血、血常规及生化检验、血气分析等。 快速输入23倍失血量的平衡盐液。配血回来的同型血或经交叉配合的O型血。,深静脉置管,（3）留置导尿（观察尿量）：胃肠减压（防误吸）（4）复苏效果评价：观察呼吸频率、血压、脉压差、血气分析、尿量比较观察评价复苏效果。,3、进一步处理经初步检查和复苏后，伤员血流动力学稳定，无呼吸困难，可作以下检查： 腹腔穿刺 影
14、像学检查（胸腹X线照片、CT等）。,治疗原则,1首先处理穿透伤，如穿透伤内脏脱出(大网膜、小肠)者应先处理。 2积极抗休克，同时进行手术探查。 3一切开放性创伤都是污染的，不要经伤口作切口探查腹腔，以避免将腹壁污染带入腹内引起内感染。,非穿透伤,平时非穿透伤：早期、彻底清创，变开放伤为闭合伤。按外科清创术原则做软组织创伤的清创，清除无生机的软组织，除去异物，彻底止血，用等渗盐水冲洗伤口后，放置引流，逐层缝合伤口。 腹壁大块缺损者，清创后，如大网膜健全，将大网膜铺平覆盖肠管，用丝线将腹膜与大网膜间断缝合，外用凡士林纱布覆盖于大网膜，盖上消毒敷料，裹紧腹部，防止咳嗽或腹压增高后肠脱出。 腹膜、大网
15、膜均缺失则取病人自体阔肌膜移植或以人工合成材料移植修补缺损。,战时火器伤的处理：与四肢软组织伤相同。清创时应切除、清除失活组织，除去异物，止血，缝合腹壁筋膜，但不缝合皮下组织与皮肤，如术后伤口无感染，伤后4天延期缝合。,穿透伤,手术适应证： 腹部贯通伤或穿入腹膜的盲器伤； 有小肠或大网膜脱出至腹壁伤口外者； 原疑为腹壁伤，清创时发现伤口已通入腹腔者； 腹肌紧张，腹部有压痛、反跳痛，而疑有内脏伤者 腹部战伤，有失血性休克，经抗休克后血压不升或升后复降而不能排除腹内脏器伤者； 腹部X线检查有膈下积气或腹内脏器进入胸腔者； 腹部伤肛门指检触及直肠穿孔或指套带血者。,剖腹探查术 取正中切口进入腹腔后探
16、查有无内脏损伤，有内脏伤者按不同脏器损伤处理原则处理。彻底消除腹腔内积血和异物，冲洗腹腔，酌情放置引流。,疗效评价,1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。 2.好转：经手术后，一般情况好转，伤口感染或窦道形成。 3.未愈：遗留有暂时性空腔脏器瘘等，需二期手术处理。,开放性腹腔脏器损伤的现场急救技术,1腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样，应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在，并应迅速予以处理，首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅，如有开放性气胸，明显的外出血等立即威胁生命的情况时，应迅速予以处理。四肢如有骨折，在搬动前应初步固定。,休克发生前应积极预防休克，如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静，止痛（未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，当休克发生后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。,
