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1、大动脉及四肢动脉支架置入 围手术期后的治疗重庆市血管外科中心 重庆医科大学附一院血管外科 时 德,大动脉或/和四肢动脉支架置入后，对患者来说经历了人生中非常重要的一个事件一支架置入，在围手术期采用了各种方法来保持支架通畅和患者迅速恢复等手段,但围手术期后(出院后)应采取那些治疗措施，使支架长期保持通畅,使患者恢复平静的生活或重新参加工作,是值得重视的问题,动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是支架置入的指征之一，动脉粥样硬化的进程是慢性渐近性的过程，高血压、高血脂和糖尿病是促使动脉粥样的诱因，动脉夹层动脉瘤是在动脉粥样硬化的基础上，造成内膜的撕裂，高血压则使夹层动脉瘤进一步发展,人体血管总面积为1000m
2、2，而一个支架只能改变最严重的一个部位，约0.002m2，由于动脉粥样硬化是全身性的，身体其他血管还可能再出问题.,虽然支架置入后告一段落，但治疗远未结束，支架置入后局部血液暂时通畅，但仍有发生其他部位动脉狭窄或闭塞，支架内或其他部位可再次发生血栓形成的风险支架置入手术相当于修路，把这条“路”修好了，但能否保持畅通，关键在于“维护”,动脉支架置入的两个致命缺陷术后再狭窄 支架内血栓形成,支架内血栓的定义和形成的原因,美国学术研究联盟(Academic Research Consortion,ARC)于2006年对冠状动脉支架内血栓(stentthrombosis.ST)的判断进行了统一界定，将
3、ST分为三类 : 明确的(definite)、很可能的(probable) 和可能的(possible),明确的ST 造影证实,包括支架内和支架近端或远端5mm内的血栓 很可能的ST 支架植入后缺血有改善，但后来又发生缺血症状，可以是急性或慢性 可能的ST 介于上述两者之间，不能肯定，也不能否定,支架内血栓形成的机制及危险因素,支架贴壁不良可影响局部血流动力学，以及延迟血管内皮化，是血栓形成的病理生理学基础.现有资料提示急性和亚急性血栓主要与支架置入不满意及操作导致的局部损伤有关(如病变覆盖不完全和/或贴壁不良),过早停用抗血小板药物和/产生抗血小板药物扺抗，是导致晚期和极晚期血栓形成的主要原
4、因之一提前中断双重抗血小板药物治疗是目前公认的最重要的独立预测因子,药物洗脱支架置入后，通过药物的释放抑制了内皮细胞的生长，从而减少了早期支架内血栓形成或/和再狭窄的发生，似乎是有利的,但另一方面,由于支架内皮细胞化的延迟，导致支架内血栓尤其是晚期和极晚期的血栓形成. 因而有人认为，药物洗脱支架是以牺性晚期和极晚期血栓的发作为最终的代价,支架内血栓形成的预测因子包括长段主干病变、复杂病变、长支架、重叠支架、开口或分叉病变、小血管等. 老年、糖尿病、肾功能不全、控制不良的高血压、接受过近距离放射冶疗等亦是支架内血栓的高危因素,支架内血栓的预防对策,介入治疗操作中尽量减少发生血栓相关因素 支架长度
5、不足未完全覆盖病变或残余狭窄；支架扩张不充分；支架移位是影响血栓形成的三个最重要的技术因素,急性和亚急性支架内血栓形成往往与支架置入有关.支架置入后对局部血管的压迫、刺激可导致血小板激活及凝血酶活性增高，促进支架内血栓形成. 因而在操作过程中应选管径、长短适合的支架，且操作要轻柔,正确使用抗血小板药物 操作过程中的球囊扩張，尤其是非顺应性的高压球囊扩张后，可造成血管壁组识的较严重创伤，可激活血小板使其聚集，促使血栓形成. 因而介入后抗血小板治疗显得尤为重要，有时需采用二联抗血小板药物,支架植入后，因为内皮细胞需逐渐爬行以复盖支架，在这个过程中随时都可能形成血栓，而抗血小板药物治疗能降低形成血栓
6、的危险，因此，抗血小板药物是每一个支架置入术后患者必须服用的药物,主要的抗血小板药物有拜阿斯匹林、氯吡格雷和沙格雷酯双星抗血小板治疗（氯吡格雷或沙格雷酯+拜阿）至少12个月，是减少复发风险的关键，12个月后根据情况是否需继续治疗，拜阿则需终身服用,动物实验观察人工血管移植后,内皮细胞生长覆盖吻合口，需3-6个月.那么内皮细胞要覆盖全部支架或球囊扩张后长段损伤的内膜，则需要更长时间,由于动脉粥样硬化血栓形成而导致的下一次意外是不可预测的，医生无法预知患者在何时何个部位再次发生血栓而导致动脉狭窄或闭塞，因而长期的预防性治疗尤为重要,支架植入后遇特殊情况需停药怎么办？ 支架置入后使用抗血小板治疗期间
7、，若患者需施行某种手术（不论手术大或小）应暂缓施行国外权威机构最新建议：尽可能推迟这类手术，至少到抗血小板治疗满一年之后,过早停用抗血小板药物，是支架内血栓形成的重要因素.遇某些情况（如恶性肿瘤）必须手术，则术前五天需停用抗血小板药物，根据病情，手术后1-2周恢复抗血小板药物，但在此期间支架内有可能形成血栓,过早停用抗血小板药物是支架内晚期和极晚期血栓形成的常见原因，较小血管需终生服用. 具体剂量的把握及治疗时间的选择，应依据病情采用个体化治疗,支架内血栓形成不仅发生于未正规服用抗血小板治疗者，停药者，也更多见于正在使用标准的抗血小板药物(包括二联用药)者, 后者说明患者存在抗血小板药物扺抗(
8、常见是阿斯匹林和氯吡格雷),此时需更换抗血小板药物.,支架置入手术相当于修路，把这条“路”修好了，但能否保持畅通，关键在于“维护”,必需控制高血压,世界卫生组织推荐的几种降压药是： 血管紧张素II受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂；肾上腺素能阻滞剂；利尿剂、钙拮抗剂；复方制剂等,强调降脂治疗,降脂药对动脉粥样硬化患者极为重要，当LDL（低密度脂蛋白）升高可致血栓形成；HDL（高密度脂蛋白）可清除血管壁的血栓，降低则增加血栓发生率,LDL升高和HDL降低两者均使动脉粥样硬化的血管内膜脆性增高而致斑块破裂，使血小板粘附在破裂处形成血栓，导致动脉狭窄或闭塞，引起肢体血供障碍,在大动脉可形成夹层动脉瘤
9、，尤其是合并高血压的患者、胆固醇每降低1%，冠心病危险便降低2%，大动脉及四肢血管动脉硬化并发症也相应降低，降脂目的是防止动脉硬化粥样斑块的形成,特别是对于支架置入后的患者，血脂达标有助于防止心血管事件的复发,继续降糖治疗,糖尿病前期的诊断切点：5、6、7、8 空腹血糖(FPG) 5.6mmol/L 负荷后血糖(2hPG) 7.8mmol/L 糖尿病的诊断切点：空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L 负荷后血糖(2hPG)11.7mmol/L,HbA1c 反映长期血糖平均控制情况,PPG 反映餐后血糖水平,FPG 反映空腹血糖水平,HbA1c = FPG + PPG,点： 即时血糖水平（空腹/
10、餐后血糖） 线： 一天内血糖波动情况 面： HbA1c（反映最近3月的血糖控制情况）,反映血糖控制情况的指标,定期回医院随访复查,出院后至少术后一个月、三个月、六个月、一年定期回医院（最好是施行支架置入医院）随访，找负责你手术的医生，进行体格检查和必要的辅助检查，以判断置入支架的动脉是否通畅？,以后一般每3-6个月随访一次，如患者感觉又出现类似术前的一些症状，则应尽快去医院复诊,周围血管疾病临床上常见,且逐年增多，治疗上较为困难,但介入治疗带来了曙光.围手术期的处理医生们极为重视,而围手术期后的治疗却是长期的，对生活质量影响较大,围手术期后的药物治疗是必不可少了。治疗上强调早期药物预防和治疗，根据病情和病人具体情况来选择药物。晚期单用药物效果差，需与再次介入或/和手术结合然而,围手术期后出现问题的早期处理,关健依赖于临床医生的判断,大动脉与外周动脉支架植入的目标延长寿命和提高生活质量,谢谢！,
