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1、下胫腓联合损伤,踝关节骨折脱位临床常见损伤，损伤中的下胫腓分离是踝关节诊治中的重点和难点，处理不当，踝关节的稳定性不良，是并发创伤性关节炎的常见因素，所以，下胫腓联合分离的诊治日益受到重视,解剖及生物力学,下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。下胫腓联合韧带包括下胫腓侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。 所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨向外、后方脱位。Ram sey提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面42%，使局部关节面的承受压力加倍。Weber发现外踝承受距骨压力的1/5，还证实外踝的短缩与外侧移位，是踝部骨折后创
2、伤性关节炎为最常见的原因,损伤机制,外旋应力,4,诊断,临床表现 ：下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长，并可进行挤压试验鉴别，即手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。 Rose认为外旋应力试验 是评价下胫腓联合不稳定的可 靠指征。即在屈膝90踝关节 中立位时，一只手固定胫骨， 另一只手对足实施外旋应力，如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。,诊断,X线表现 在踝关节正位片中，下胫腓联合的胫骨腓侧与腓骨的胫侧有一骨性重叠影像，测量其宽度为2.011.2mm，
3、平均（7.71.9）mm，下胫腓联合分离或该部位骨折移位后其骨性重叠影的宽度变小，对下胫腓联合脱位尤其有意义。如果该影宽5.0mm时，应注意有下胫腓联合分离的可能。,治疗,传统的方法主要是手法复位、石膏外固定，但此方法对下胫腓分离起不到有效的固定作用，踝关节创伤性关节炎的发生率较高，西医的方法主要是手术切开复位后用骨栓或螺丝钉进行贯穿内固定，但因固定期间限制了胫腓联合的生理活动，后期易使踝关节背伸功能受限,保守疗法 治疗无骨折的下胫腓关节分离，复位后以石膏靴功能位固定患足，动态X线机下着重在内、外踝部施加压力，对比健侧踝关节间隙，使患足内、外踝关节间隙与健侧等同; 石膏固定术3天后门诊复诊，有
4、石膏松动者换石膏; 术后8 周拆除石膏，疗效满意。,手术治疗,Wbittle认为在下述条件下下胫腓联合分离才能以螺钉固定: (1)下胫腓联合损伤后合并腓骨近端骨折或内侧结构损伤造成踝关节不稳定者;(2)下胫腓联合损伤后在胫距关节上方3cm处有增宽而且内侧损伤不做修补时。,材料选择,松质骨螺钉 拉力钉 可吸收钉,下胫腓螺钉固定要求：,1）近端12cm处2）平踝穴上23 cm3）背伸5位4）经钢板孔或单独横穿5）一枚螺钉6）后外向前内倾斜25307）3层皮质,采用可吸收拉力螺钉固定，可吸收拉力螺钉治疗单纯下胫腓分离具有无需二期手术、简单方便等优点，有较高的临床应用价值。,生物可吸收材料,优势 （1
5、）无需取出 （2）韧带愈合前可起到稳定作用 （3）生物力学模式接近或等同金属螺钉 （4）避免了二次手术,劣势： 无菌性炎症内固定不确切(螺钉松动断裂)骨质溶解 过早吸收 无菌性骨囊肿等,13,！,由于固定下胫腓联合的螺钉使下胫腓联合失去了正常的弹性结构，所以距骨的背屈所产生的压力大部分集中于螺钉处，致使固定下胫腓螺钉的疲劳断裂与松动。(1)病人下胫腓联合手术固定后开始练习行走时，由于负重及踝关节背屈导致了腓骨的纵向移动，产生对固定螺钉的剪力，从而使固定的螺钉断裂。对肥胖病人尤其如此；(2)内固定物的选择：使下胫腓固定螺钉的目的是维持下胫腓联合的正常位置，而不应对其加压，因为加压螺钉会使下胫腓联
6、合变窄，从而导致踝关节背伸受限，而且如果下胫腓联合固定过紧，在负重时容易发生螺钉弯曲或折断,！,下胫腓固定螺钉的位置及固定下胫腓联合时踝关节的位置：一般认为，固定螺钉的位置应在踝关节水平间隙之上11.5cm，AO组织建议在踝关节水平间隙之上23cm 固定， 固定下胫腓联合时踝关节的位置：固定时踝关节处于跖屈位，则固定过紧，从而导致踝关节在背屈时距骨对下胫腓联合产生非生理性的压力，使固定螺钉松动或断裂。在踝关节背伸5时固定下胫腓关节比较适宜,术后康复,不负重主动屈伸活动4-6周 术后6周开始部分负重活动 2-5公斤左右 术后8周时开始逐步拄拐部分负重 术后12周之前不建议完全负重 可吸收螺钉石膏
7、托保护时间稍微延长 金属螺钉一般于术后8-12周取出螺钉,关节镜,敖英芳等18在踝关节镜辅助下治疗2例陈旧性下胫腓联合分离，认为在陈旧性踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗中，应用踝关节镜技术可以对踝关节进行全面的检查，处理合并损伤。镜下处理下胫腓间隙增生的软组织及瘢痕，使之形成新的创面，为固定并使下胫腓关节愈合创造条件。同时镜下手术可以对踝内侧间隙进行清理，避免内侧嵌入或增生的软组织对下胫腓关节复位的影响，最大限度减轻手术创伤。,腓骨短肌腱重建治疗陈旧下胫腓韧带联合分离,腓骨短肌腱重建治疗下胫腓韧带联合分离，术后踝关节中立位石膏固定3周，第8周拔除螺钉后开始负重功能锻炼。部分腓骨短肌腱移位术治疗无骨折的陈旧性下胫腓联合分离可获得满意的近期疗效。,谢谢！,
