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1、心衰的功能代谢改变及其机制 病生理病例四分析讨论,郭雨龙 朱巧 刘爽 申洋 赵宇 齐长松 薛侃,目录,,Company Logo,病史,王彬，39岁 四天前，感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，到医院急诊，医生诊断为“急性胃肠炎”，解痉治疗。 疼痛持续1天后逐渐缓解。 两天前，感觉气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻。发病以来，饮食睡眠尚可，大便1次/日，自觉尿量减少。既往史：王彬一向身体健康，因工作繁忙，从未参加过体检。平时应酬多，经常抽烟喝酒。 家族史：父母均患有高血压病，哥哥患有冠心病。,,Company Logo,病史,现病史 体检：
2、神志清醒，口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉无怒张。呼吸25次/分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音。血压112/74mmHg，心率104次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。 心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白T（TnT）升高。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段心尖段的室壁节段性运动异常，左房和左室增大，轻度二尖瓣返流，左室收缩功能减退，左室射血分数41%。,,Company Logo,最终诊断,,Company Logo,左心衰
3、的临床症状,（1）心脏缺血-胸闷心悸 （2）肺水肿肺瘀血呼吸困难 a、劳力性呼吸困难b、夜间阵发性呼吸困难c、端坐呼吸咯血 （3）肾脏缺血-尿少 （4）脑缺血缺氧-头晕、精神不振、失眠、焦虑 （5）骨骼肌缺血缺氧-乏力倦怠 （6）其他如发绀等,,Company Logo,机体代谢功能的改变,其他变化,,Company Logo,心脏的改变,,Company Logo,心力储备降低,心力储备是指心排出量随机体代谢需要而增长的能力。 心力储备降低是各种心脏疾病导致心功能降低时最早出现的改变 。,,Company Logo,心泵功能变化,心输出量(Cardiac Output,CO)减少 正常人CO
4、为3.5-5.5L/min，心力衰竭时往往低于2.5L/min以下 心脏指数 (Cardiac Index,CI)降低正常值为2.5-3.5L/(min.m2)，心力衰竭时CI降低，多数在2.5L/(min.m2)以下,,Company Logo,心泵功能变化的机制,,Company Logo,心泵功能变化的机制,每搏输出量SV=舒张末期容积-收缩末期容积心舒张功能异常 心肌收缩力降低前负荷加重 心肌受损 后负荷加重心衰,(+),(+),(-),,Company Logo,心泵功能变化的机制,心率变化心输出减少血压降低反射性兴奋交感神经心率加快作用：维持心输出量，但过量使舒张末期容积减小、还增
5、加心肌耗氧量加重损伤。,,Company Logo,心泵功能变化的机制,,Company Logo,心肌收缩功能的变化,射血分数降低 正常为0.56-0.78 ，低于0.5提示有收 缩性心力衰竭 心肌最大收缩速度(Vmax)降低 心室压力上升的最大变化速率 (+dp/dtmax)减小,,Company Logo,心肌收缩功能的变化,,Company Logo,心肌收缩功能的变化,心衰 心肌收缩功能下降心脏各部位收缩功能不协调心肌舒张异常 LVEF下降临床意义： LVEF较好反映心收缩力，可用于心衰诊断,,Company Logo,心室舒张功能和顺应性的变化,心力衰竭时心室舒张功能和顺应性降低，
6、其常用的指标有： (1)-dp/dtmax:-dp/dtmax是指心室在等容舒张期内压力下降的最大变化率。心力衰竭时，-dp/dtmax降低。 (2)T-值:T-值是指等容舒张期室内压下降的时间常数 ，单位是 ms。心力衰竭时心室舒张功能降低，T-值延长。 (3)充盈率 (单位时间内血液充盈量 ):充盈率 =充盈量/充盈时间。心力衰竭时，心室舒张功能异常，该指标降低。,,Company Logo,循环的改变,,Company Logo,动脉血压变化,动脉血压变化急性心力衰竭-心排出量急剧减少-动 脉血压下降-组织灌流量减少.慢性心力衰竭-压力感受器反射-外周 小动脉收缩,心率加快;或-血量增多
7、等代 偿活动-动脉血压维持正常.,,Company Logo,器官组织血流量改变,心输出量减少动脉系统充盈不足 反射性刺激交感兴奋递质(Adr，NA等)释放各器官对交感兴奋反应不同，血流重分配,,Company Logo,器官组织血流量改变,心：冠脉2受体激动腺苷作用 冠脉扩张，维持血流量脑：血管受体分布较少 缩血管作用弱内皮细胞分泌NO 扩张血管 维持血流量CO2分压增高皮肤、粘膜、内脏： 受体激动，血管收缩，血流减少其中肾脏血流减少最为显著，使肾小球滤过降低,,Company Logo,淤血和静脉压升高,心输出量降低 心腔内血滞留 静脉回流受阻淤血、静脉压增高肾脏功能改变导致的钠水潴留,,
8、Company Logo,肾脏的改变,肾脏血流量显著减少 肾小球滤过降低 水、钠重吸收增加 钠水潴留,,Company Logo,,Company Logo,肾脏改变的机制,1,2,3,4,肾小球 滤过率 降低,肾小管 重吸收 钠、水 增多,抗利尿 激素 (ADH) 分泌增 增加,肾素-血 管紧张 素-醛固 酮系统 激活,淤血和静脉压升高,体循环淤血 见于右心衰及全心衰,肺循环淤血 见于左心衰,,Company Logo,体循环淤血,颈静脉充盈或怒张肝淤血肝肿大、肝功能损坏胃肠道淤血胃肠道症状毛细血管血压增高、钠水潴留心性水肿,,Company Logo,心性水肿,,Company Logo,
9、肺循环淤血,肺呼吸功能的改变是左心衰竭时最早出现的 症状 ，主要表现是呼吸困难(dyspnea) 。1、劳力性呼吸困难2、端坐呼吸3、夜间阵发性呼吸困难,,Company Logo,劳力性呼吸困难,体力活动,回心血量增多,左心室充盈减少,舒张期缩短,耗氧量增加,呼吸困难,心率加快,加重肺淤血,刺激呼吸中枢导致气急症状,二氧化碳潴留,,Company Logo,端坐呼吸,平卧位 下半身血液回流增多 加重肺淤血膈肌上移 肺活量下降 呼吸困难端坐位 血流下移 减轻肺淤血缓解呼吸困难膈肌下移 肺活量增加,,Company Logo,夜间阵发性呼吸困难,平卧位迷走兴奋性升高 气道收缩 气道阻力增大中枢抑制 反应敏感性降低,,Company Logo,病例分析,病例分析,,Company Logo,Thank You !,
