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1、小儿腹腔感染的抗菌药物治疗,内容提要,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）,急性弥漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿,细菌性腹膜炎分类,原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：多发生于39岁儿童，女童稍多，常患有较严重慢性疾病 继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏死性肠炎 第三型腹膜炎,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染,第
2、三型腹膜炎,继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜炎）经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状复发，迁延不愈 特点: 属医院获得性感染 临床（包括探查）难得发现明确感染灶 多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，念珠菌 可能与肠道菌群易位有关,复杂腹腔感染(cIAI),单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感染外科处理不能完全清除感染源，需使用抗感染药物进一步治疗,严重腹腔感染,伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染,脓毒症（Sepsis）感染+SIRS,实践证明： SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性 脓毒症
3、诊断（SIRS感染）过于简单、笼统,有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准 脓毒症= 感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数Intensive Care Med, 2003,29:530-538,脓毒症诊断参数,严重脓毒症（severe sepsis,严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近,感染性低血压（septic hypotension)特指全身性感染引起的低血
4、压现象，即收缩压90mmHg或较原来水平低40mmHg以上 感染性休克（septic shock)是指脓毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在，或应用血管活性药物或正性肌力药物,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗
5、原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用,复苏（必要时） 处理感染源 基本手段是手术切除 坏死组织清创，通畅引流 穿刺引流（感染灶局限） 应用抗菌药物 营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属），肠球菌 远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌如脆弱类杆菌渐多 阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌 非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进展中也占有重要地位 原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌2
6、0%，厌氧菌极少,用药时机,一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗，不可犹豫观望 起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大 尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据,恰当起始治疗的标准,培养出来的所有病原细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感 没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌） 用药剂量要足够,社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗,轻、中度腹腔感染 头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟等） 头孢4代（头孢吡肟） 青霉素类（哌拉西林） 联合用药： 均可加用甲硝唑原发性腹膜炎：头孢3代（头孢噻肟，头
7、孢曲松）,社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗,重度腹腔感染 单一用药： -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲哨唑 单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）,高危病人起始经验治疗策略,高危病人的识别：感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者策略：贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位”的方针；不宜常规逐步升级,经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行降阶梯治疗(De-escalation Therapy) 参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时度势，适当调低用药档次
8、，减少用药品种，或用口服制剂代替静脉给药 能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药,疗程,腹腔感染症状完全消除 体温正常3天 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果,医院获得性腹腔感染,发生于腹部手术后 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌， 如产ESBL的大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌 专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染,目标性治疗,取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物，不可单纯对号入座 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为
9、ESBL所致；避免单纯使用3代头孢，可使用添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺酶类，如头孢哌酮/舒巴坦 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部3代头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用4代头孢,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用,新生儿患者抗菌药物的应用,避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应用指证时，必须进行血药浓度监测 避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类，磺胺类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类，需减量使用 应按日龄选择用药剂量,新生儿腹
10、腔感染抗菌药物静滴剂量,头孢噻肟 50mg/kg q812h 头孢曲松 2550mg/kg q24h 头孢吡肟 3050mg/kg q12h 头孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q812h 哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q812h 氨曲南 30mg/kg q68h 亚胺培南 25mg/kg q812h 美罗培南 20mg/kg q8h 克林霉素 5mg/kg q8h 甲硝唑 7.5mg/kg q12h,小儿患者抗菌药物的应用,尽量避免使用耳、肾毒性大的氨基糖苷类和万古霉素、去万古霉素；确需使用时，要严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测 四环素类不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类避免用于18岁以下未成年人,儿童腹腔感染抗菌药物静滴剂量,头孢噻肟 50mg/kg q8h 头孢曲松 50mg/kg q24h 头孢吡肟 50mg/kg q8h 头孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q68h 哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q68h 氨曲南 30mg/kg q6h 亚胺培南 1525mg/kg q6h 美罗培南 2040mg/kg q8h 克林霉素 7.5mg/kg q68h 甲硝唑 7.5mg/kg q612h,谢谢,
