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1、子宫颈癌与人乳头瘤病毒,1,一、宫颈癌的概述及其病因学研究进展 二、HPV的生物学研究 三、宫颈癌的早期筛查 四、HPV检测后处理 五、宫颈病变的治疗,2,一、宫颈癌的概述及其病因学研究进展,3,宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤,据世界范围内统计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中80%的病例发生在发展中国家。我国每年宫颈癌新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8% ，发病率仅次于乳腺癌位居第二。随着筛查制度的建立，世界宫颈癌的发病率和死亡率已经大幅下降。我国由70年代的10.28/10万下降到90年代的3.25/10万，但在高发病区，死亡率仍高居
2、不下。,4,患病年龄更趋于年轻化（发病年龄提前到45岁），发病史缩短。如吉林省在80年代统计宫颈癌 患者中小于35岁的妇女占4.8，而2000年已经占到34.1,患病年龄更趋于年轻化,5,行为危险因素：如性生活过早、多孕多产、多个性伴侣、社会经济地位低下和营养不良等；生物学因素：如细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。,子宫颈癌的危险因素,6,二、HPV的生物学研究,7,*早在十九世纪四十年代，一位意大利医生Regoni Stern最早提出结婚与否与宫颈癌的发生可能有关； *6070年代，人们的主要研究对象是HSV,HCMV等病原体； *197
3、4年zur Hausen首次提出HPV感染与宫颈肿瘤有密切关系； *1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头状瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）颗粒； *1995年IARC专题讨论会：高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要病因。 - 99.7的宫颈癌患者都能发现高危型HPV感染。,宫颈癌的生物学病因研究进展,8,型别：已发现100多种不同的亚型（如果DNA序列同源性小于90，则定为新的亚型）。其中超过35种可以感染人类的生殖器官，约30种与肿瘤有关。 1）低危型：宫颈上皮内低度病变，引起外生殖器湿疣等良性性病（HPV 6、11、42） ； 2）高危型
4、： 宫颈上皮内高度病变，与宫颈癌的发生有关（HPV 16、 18、 31、 33、35、 39 、45、 51、 52、 53、56、 58、59、 66及 68）； 3）中间型：不确定型。 分布：有些亚型和地区、宫颈癌的病理类型有关。 HPV45在非洲西部很常见，HPV39和59在美洲中部和南部常见，HPV52，58在中国常见。 在宫颈鳞状上皮细胞癌中以HPV16（占51），在腺癌和腺鳞癌中HPV18分别占56和39。,型别与分布,9,表 HPV型别与宫颈病变,10,HPV在欧洲的常见分型和感染率,最常见的低危型（HPV6、11） 最常见的高危型（HPV16、18、31、33、45、58 ）
5、,宫颈癌患者中高危型HPV感染率(欧州2000年资料),11,深圳不同HPV亚型的检出频率统计 （WHO项目）,注：1.本表统计样本数为1153例，其中阳性样本数为119例；由于检测样本中存在复合感染，故亚型的检出频率（该亚型的检出次数 / 所有亚型的检出次数）100， 所有亚型检出次数为226。2. 本表统计数据由WHO深圳项目提供，HPV分型基因检测试剂由亚能生物技术（深圳）有限公司提供。,12,人乳头瘤病毒（Human Papillomaviruses, HPV）,双链DNA无包膜病毒 环状DNA，约8Kb； 病毒颗粒直径为5055nm； 依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译。,HPV病毒电
6、镜图,13,HPV基因结构,按功能可分为早期区(E区)、晚期区(L区)和非编码区 （ LCR）三个区域。 E区分为E1E7开放阅读框架，主要编码与病毒复制、转录、调控和细胞转化有关的蛋白（ HPV无E3）。 L区分L1和L2，分别编码主要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白。 LCR是E区与L区间-6.41.0Kb的DNA片段，可负责转录和复制的调控,14,HPV的致癌机理,HPV以游离态感染上皮细胞后，可以持续存在于染色体外，不引起任何病变，或引起良性病变和低度病变，如尖锐湿疣或轻度不典型增生等。而癌变则与病毒DNA整合入宿主染色体密切相关。 高危型HPV DNA链通常在E1或E2的开放读码框内断裂，使H
7、PV DNA整合入染色体脆弱区。E6和E7具有促进和维持整合状态的功能。 HPV E6蛋白间接抑制 p53活性，阻碍细胞对DNA损伤的反应。（负向调节细胞的生长和分化） HPV E7蛋白与pRb结合后使其功能失活，改变细胞周期的正常调控。,15,HPV感染途径及危险因素,感染途径： 主要为性传播和直接皮肤接触 特别案例：母亲分娩过程中传播至婴儿的口腔 危险因素： 1、年龄因素：30岁以后HPV感染率下降，但危险性提高。 2、性行为的影响：初次性交年龄越小，性伴侣数量越多，感染率越高； 3、避孕方法：尚无一致意见； 4、免疫抑制状态使HPV感染的危险性增加：如HIV感染后、肾移植等。,16,HP
8、V基因分型快速诊断原理,应用膜杂交技术建立的敏感、特异、简便的检测方法，可同时对23种HPV亚型 (18种高危型及5种低危型)进行检测。,17,HPV基因分型快速诊断试剂操作流程,采集样本,提取DNA,PCR扩增,杂交,显色,18,结果判断,检测结果：HPV16、HPV43,检测结果：HPV33、HPV35,19,HPV与TCT的差异,20,（一）宫颈病变的筛查1、HPV检测的最大优势之一在于发现高危型HPV阳性而细胞学涂片正常的妇女，因为这一人群中10会在四年内发展成CIN。 2、筛查并浓缩高风险人群，便于进行有效监控，早期发现宫颈癌。 3、HPV检测的阴性预测值为99，可将筛查间隔延长至3
9、年一次，大大地降低了检查成本。敏感性：88100特异性：98阴性预测值：几乎100,HPV检测的临床意义,21,（二）ASCUS和低度病变的分流,1、HPV检测通过排除可疑的或低度病变，从而提高诊断的可信度，降低漏诊的风险。2、把具有潜在宫颈癌风险的妇女从低风险的妇女中区分出来，指导阴道镜的合理使用。3、比起复查细胞学，HPV检测提供了更快捷的结果，从而很有信心地把HPV阴性的妇女重新放回常规筛查人群中。,22,（三）HPV检查提供了CIN治疗后随诊手段,1、可预测病变恶化或术后复发的风险，有效指导术后追踪。2、术后6个月、12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可最大限度减少病人的焦虑。3
10、、若术后HPV检测阳性，提示有残留病灶及有复发的可能。CIN患者： 成功治疗率达9095，复发率10；但比正常人发生浸润癌的几率仍高45倍；危险期：8年左右；,23,三、宫颈癌的早期筛查,24,正常妇女,HPV暴露,主要是性传播 感染几率：40,HPV,年龄30岁,平均824个月,CIN I（组织学）,CIN II/III（组织学）,无细胞学改变/HPV消除,子宫颈浸润癌,机体免疫机制 辅助致癌因素,图 HPV感染与宫颈病变的自然过程,潜伏感染期 亚临床感染期 临床症状期 HPV相关肿瘤期,810年,筛查是早诊早治关键,25,备注：13年筛查间隔比较安全，随着筛查间隔的增加，风险大幅度增加。,
11、表：筛查间隔时间与阳性病变风险系数表,26,筛查对象：三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女。 起始年龄：经济发达地区：2530岁，经济欠发达地区：3540岁，高危人群起始年龄应相应提前。 终止年龄：65岁以上危险性极低 。 筛查间隔：每年一次，若连续两次HPV和细胞学筛查均为正常，可 延长筛查间隔时间至58年。,中国癌症研究基金会（CCRF）宫颈癌筛查及早诊早治指南,27,临床检查：如肉眼观察、阴道镜等操作简便，但准确率和特异性有待提高（50-70）细胞学检测：观察宫颈上皮细胞的变异，常见方法有：巴氏涂 片、LCT、 TCT等（70%以上）1）长期宫颈糜烂可导致宫颈上皮细胞形态变异，但非H
12、PV引起的细胞形态异常与宫颈癌病变没有直接联系。2）在感染早期，细胞往往不会出现形态变化，但此时HPV对细胞内遗传物质的损伤可能已经产生。 病毒学检测：HPV DNA检测（PCR方法），常见方法有：基因芯片分型检测、HC-2、荧光PCR等特异性强、灵敏度高，操作简便快捷 (98%),中国癌症研究基金会（CCRF）宫颈癌筛查及早诊早治指南,28,中国癌症研究基金会（CCRF）宫颈癌筛查及早诊早治指南,检查后随访对象：细胞学低度病变、CIN I以上者、“特殊职业”妇女人群、年龄 30 岁以上的高危HPV感染者，每年定期随访检查。 注意事项：1、月经来潮后1018天为最佳检查时间2、检查前48h内不
13、要做阴道冲洗，不用使用阴道内用药物3、检查前48h内不要行性生活 筛查方案：基本方案：肉眼观察冰醋酸试验（碘液试验）（农村普查）一般方案：HPV+pap smear检测（二级及以上医院）最佳方案：HPV+TCT检测或者高危HPV+TCT检测,29,四、HPV检测后处理原则,30,阴性：进行常规随访及治疗。阳性：必须进行TCT检查。1.HPV阳性而TCT阴性：A.年龄30岁且高危型阳性，必须进行阴道镜检查、活检。物理和药物治疗，并在治疗后复查疗效。2.HPV阳性而TCT阳性：必须进行阴道镜检查、活检，物理或手术治疗，同时进行药物治疗，并在治疗后进行复查。,31,五、宫颈病变的治疗“治病”即“治毒” -郎景和教授语录,32,一、物理治疗 ：电凝、冷冻、微波、激光等。 二、手术治疗 ：LEEP、子宫颈锥切术等。 三、药物治疗：抗生素、干扰素、HPV疫苗（预防型和治疗型）,33,子宫颈筛查经过的处理原则,34,唯一病因明确的癌症。 唯一可以早期发现及预防的癌症。唯一可望消灭的癌症。,子宫颈癌,35,谢 谢 ！,36,
