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1、原发性肝癌,河南中医学院赵长普,肝脏在人体中的部位,肝脏大部分位于人体的右上腹部，小部分位于左上腹，是人体最大的实质性重要脏器，是最大的消化腺。肝脏一般重约1200克-1600克，是腹腔中最大的器官,消化系统总图,肝脏解剖图（前面观）,肝脏解剖图（下面观）,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,肝脏在人体中的作用,具体可概括为以下几方面 代谢功能 胆汁生成、排泄 解毒作用 血液凝固功能 免疫功能,概 述,原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌
2、,我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45 本病可发生于任何年龄，以4049岁为最多，男女之比为241,病因和发病机制,原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关,病因和发病机制 病毒性肝炎,原发性肝癌患者约1/3有慢性肝炎史 流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90 研究表明，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关,病毒性肝炎占原发性 肝癌的1/3,肝 癌高发区 HBsAg阳性率,肝癌患者 阳性率90,病因和发病机制 黄曲霉毒,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌 黄
3、曲霉毒素B1(AFB1) AFBl与HBV感染有协同作用,病因和发病机制 肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占5090 病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化 丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例较高 欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化基础上 血吸虫病性肝纤维化与原发性肝癌的发生无关,病因和发病机制 其他因素,饮用水污染 池塘中生长的蓝绿藻 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等 嗜酒、硒缺乏和遗传易感性,病理,分型 转移途径,大体形态分型,块状型 最多见 癌块直径在5cm以上，大于l0cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长 结节型 一般直
4、径不超过5cm，多数在肝右叶 弥漫型 肝大不明显，甚至反可缩小 小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm,结节型为最常见，为单个或多个大小不等的结节，常伴有肝硬化,巨块型肝癌呈单发的大块状，也可由许多密集的结节融合而成，直径常在10cm以上，中央有坏死和出血,弥漫型肝癌最少见，全肝满布无数灰白色点状结节,组织学分型,肝细胞型 约占肝癌的90 癌细胞呈多角形或圆形 胆管细胞型 此型少见 癌细胞呈立方形或柱状 混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态 更少见,肝细胞癌最多见，镜下为多形性和明显 异型性，癌细胞呈多角型，核大，核仁 明显，可见多核巨细胞，癌细胞排列呈 束状
5、或团块状，构成实体性癌巢,胆管细胞癌较少见，镜下癌细胞呈柱状 或立方状，多排列呈不典型的腺管状结 构，管腔内或癌细胞浆内常有粘液而无 胆汁，间质纤维组织较多,混合型肝癌极少见，镜下肝细胞癌和 胆管细胞癌可同时存在，但以肝细胞 癌成分居多,转移途径,血行转移 肝内血行转移发生最早，也最常见 肝外转移中，转移至肺的几达半数 淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多 种植转移 较少见 血性腹水、胸水 卵巢肿瘤,临床表现,肝区疼痛：占半数以上 多呈持续性胀痛或钝痛 肝肿大：90以上 肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛 肝硬化征象：脾大、腹水、静脉
6、侧支循环 黄疸：在晚期出现 全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 转移灶症状,并发症,肝性脑病：肝癌终末期的并发症 上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15 肝癌结节破裂出血：约10的肝癌患者因癌结节破裂致死 继发感染：肺炎、败血症、肠道感染,实验室或其检查,肿瘤标记物的检测 超声显像 电子计算机X线体层显像（CT） X线肝血管造影 磁共振显像（MRI）检查 肝穿刺活检 剖腹探查,肿瘤标记物的检测,甲胎蛋白(AFP) AFP大于500ug/L持续4周AFP由低浓度逐渐升高不降AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 注：活动性慢性肝炎和肝硬化病例有2045的AFP呈低
7、浓度阳性，多不超过200gL,肿瘤标记物的检测,r-谷氨酰转移酶同工酶(GGT2) GGT在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90，特异性达97.1,肿瘤标记物的检测,异常凝血酶原(AP) 250ug/L为阳性 肝细胞癌患者的阳性率为67,肿瘤标记物的检测,-L-岩藻糖苷酶(AFU) 肝细胞癌的血清AFU活性升高 超过1l0nkatL 注：肝硬化、慢性肝炎时假阳性较高,肿瘤标记物的检测,其他 酸性同工铁蛋白(AIF) 醛缩酶A（ALD-A） 5核苷酸磷酸二脂酶同工酶V（5NPDV）,诊断,对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应作AFP测定和选做上述其
8、他检查，争取早期诊断 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现,2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌诊断标准如下,AFP400g/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系统胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿快的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者 AFP400g/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系统胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（AP、GGT2、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者 有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发
9、现癌细胞），并能排除继发性肝癌者,鉴别诊断,继发性肝癌 确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据 肝硬化 活动性肝病 肝脓肿 邻近肝区的肝外肿瘤 肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病,治 疗,肝癌的治疗目标有三点 根治 延长生存期 减轻痛苦，提高生存质量,我国原发性肝癌治疗的三个阶段 5060年代 大肝癌切除 7080年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌变小肝癌再切除 治疗原则：早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。,治疗方案 首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞:经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉插管化疗 32P微球标记内照射治疗 导向治疗多弹头射频治疗(R
10、F) 无水酒精注射(PEI) 微波、冷冻微波固化治疗术(MCT) 中西结合、免疫治疗、基因治疗,手术治疗 目前根治原发性肝癌的最好方法,手术适应证为 患者全身情况良好，无严重心、肾、脾功能的损害 肝功能代偿良好无明显黄疸、腹水，下肢无水肿 无远处转移 影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治疗者 较小或局限的复发性肝癌有切除的可能者 肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者,全身化疗,常用顺铂(DDP)、阿霉素类、丝裂霉素、5一Fu等药物 近年新药如去氧氟尿苷、卡培他滨为5FU的前体，可经肿瘤内酶的代谢作用转化为5FU，大大提高肿瘤内的5FU浓度,放射治疗,原发
11、性肝癌对放射治疗不甚敏感 近年由于定位方法和放射能源的改进，疗效有所提高 60Co和直线加速器,局部治疗,经皮穿刺乙醇注射疗法(PEI)是用无水乙醇(酒精)直接注射到肿瘤中，使癌细胞脱水和变性，肿瘤血管凝固栓塞而产生效果 射频消融(RFA)、氩氦刀、微波凝固、激光、高功率超声聚焦 (PMcT)、电化学疗法(EcT) 以上均为通过物理方法局部高温或低温冷冻能使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的,肝动脉化疗栓塞治疗 （TACE）,对肝癌有很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,生物和免疫治疗,干扰素 肿瘤坏死因子（TNF） 白细胞介素2（IL2）,中医治疗,辨
12、证施治、攻补兼施 活血化瘀、软坚散结、清热解毒 中药与化疗、放疗合用时，以扶正、健脾、滋阴为主,并发症的治疗,肝癌结节破裂 肝动脉结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞,预后,瘤体小于5cm，能早期手术者则预后好 癌肿包膜完整，尚无癌栓形成者预后好 机体免疫状态良好者预后好 合并肝硬化或有肝外转移者预后较差；发生消化道出血、肝癌破裂者预后很差 ALT显著升高者预后差,预防,积极防治病毒性肝炎、肝硬化 注意食物和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源 防止污染是目前应采取的措施 应用病毒性肝炎疫苗,祝 大 家 心 情 愉 快 !,待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。
13、他是个小有名气的铸剑师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上，说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。 “带走？”白术不解。 “我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带走了，也可能是被他杀掉了。” “也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。 阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一
14、点，总之，生不见人，死不见尸。” “从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样细弱，我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。” 阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也不会记起了。” “很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。 阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。” “名字？” “嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。” “什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及。 “是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。” 那是白术失踪的父亲的名字。没想到，在七年前的某日，自己的父亲还救过一个濒死的女人。而这个女人，目前所知唯一遇见过父亲的女人，正站在自己的面前。与此同时，这个女人很有可能是楼上失忆少女的母亲。 “白厚朴是我的父亲我以为他失踪了。”白术的嘴角柔和地上翘，显出好看的弧度。 “您您是恩公的儿子么？”阿元也惊喜万分。 “没错。” “感谢您父亲的救命之恩。”阿元朝白术跪下，但白术将女人扶起。 阿元哽咽着说：“该怎样报答您才好呢？”,
