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1、慢性肾功能不全合并糖尿病的胰岛素使用青医黄岛分院内一科王飞,血糖与终末期肾病,糖尿病是慢性肾功能不全的首要病因，美国统计44.2%的终末期肾病是由糖尿病肾病进展而来良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病人的死亡率如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005,胰岛素简介,什么是胰岛素？胰岛素生理功能及代谢胰岛素种类和作用特点胰岛素治疗并发症,肾内科合并糖尿病胰岛素的使用,肾功能失代偿病人血糖谱特点肾功能失代偿病人血糖控制目标肾功能失代偿病人胰岛素种类和剂量选择透析病人胰岛素使用低血糖的处理,什么是
2、胰岛素,胰岛素蛋白质激素，源于胰岛素原的裂解，与C肽等分子量释放；半衰期515分钟结构由A、B两个肽链组成，A链有21个氨基酸，B链有30个氨基酸，共26种51个氨基酸组成,胰岛素生理分泌,胰岛细胞分泌受葡萄糖、精氨酸等的刺激分泌正常人分泌总量0.8U/kg/d,基础及餐前胰岛素分泌各占1/2,胰岛素生理功能,体内唯一降低血糖的激素同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素,胰岛素生理功能,糖代谢促进肌肉、脂肪组织摄取和利用葡萄糖，抑制肝糖分解和糖原异生脂肪代谢促进脂肪合成与贮存，抑制脂肪分解蛋白质代谢促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解,内源性及外源性胰岛素生理代谢,内源性胰岛素：正常人75%在肝脏
3、代谢，25%在肾脏代谢外源性胰岛素：无肝脏首过效应，主要在肾脏代谢肾功能不全的糖尿病患者,Carone F a, Peterson DR. Am J Physiol 1980; 238:F151F158.,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,基础状态: 分泌1u/1h 高血糖时: 分泌5u/1h 低血糖时: 停止分泌,胰岛素的剂型,短效及速效胰岛素优泌林R,诺和灵R,甘舒霖R优泌乐，诺和锐,中效及预混胰岛素优泌林N,诺和灵N,甘舒霖N优泌林30R,诺和灵30R优泌乐25,诺和锐30,长效效胰岛素 甘精胰岛素,地特胰岛素 来得时,长秀霖,诺和平,各种胰岛素制剂的特点,皮下注射作用时间(h) 作用类别 制
4、剂 开始 高峰 持续 超短效 赖脯胰岛素（lispro） 0.2-0.3 0.5-1.5 3-5 门冬胰岛素（arspart） 0.2-0.3 1-3 3-5 短效 普通胰岛素（regular insulin） 0.5 2-4 6-8 中效 低鱼精蛋白锌胰岛素(NPH) 1-3 6-12 18-26 长效 特慢胰岛素锌混悬液(ultraente insulin) 3-8 14-24 28-36 甘精胰岛素(glargin) 1-2 无峰值 24 注： 因受胰岛素吸收、降解等多种因素影响，且个体差异大，作用时间仅供参考,各种胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2
5、0 22 24 (小时),血浆胰岛素浓度,常规人胰岛素,NPH胰岛素,速效胰岛素类似物,长效胰岛素,短效,NPH,胰岛素的作用,每天多次胰岛素注射:三短一中,NPH,胰岛素的作用,仅使用中效胰岛素,Regular,NPH,胰岛素的作用,预混胰岛素两针注射,短效,胰岛素的作用,仅用短效胰岛素,胰岛素治疗的并发症,低血糖反应 皮下脂肪萎缩 胰岛素过敏 体重增加 钠水潴留 眼屈光不正,低血糖原因,降糖药物剂量过大未按时就餐, 运动过量酗酒肝肾功能异常激素减量,肾功能失代偿病人血糖谱特点,低血糖风险大，后果严重血糖波动大,血糖波动大的原因,肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少尿毒症毒素导致胰岛素
6、抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周组织对糖的利用减少多种药物影响胰岛素作用,血糖波动大的原因,血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面存在明显的差异透析液糖浓度影响血糖食欲下降和不规则进食,肾功能失代偿病人血糖控制目标,DCCT及UKPDS研究将血糖控制于正常或接近正常水平可以减少微血管并发症的发生和发展对于终末期肾病患者死亡主要原因为心脑血管并发症和感染，严格的血糖控制是否仍有必要？,指南建议,ADVANCE、ACCORD和VADT试验：在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素的人群中，强化血糖控制不能减少心血管疾病和死亡风险。ACCORD试验还显示在上述人群中，强化血糖控制
7、与死亡发生的风险增加相关。中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,肾功能失代偿病人血糖控制目标,Mak RH. Semin Dial 2000; 13:48.,肾功能失代偿病人胰岛素种类选择,个体化选择 仅用短效胰岛素 每日一次中效胰岛素 两次预混 三短一中 长效胰岛素不做首选,肾功正常糖尿病患者胰岛素剂量选择,每日四次胰岛素注射：糖尿病1型起始剂量0.4-0.5U/(kgd)；糖尿病2型起始剂量0.5-0.8U/(kgd)每日一次中效或长效胰岛素：起始剂量0.2U/(kgd)每日两次预混胰岛素：起始剂量0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前中国胰岛素泵治疗指南（200
8、9）&中国糖尿病诊疗指南2010版,肾功能失代偿病人胰岛素剂量选择,肾功能不全时，胰岛素抵抗增强，胰岛素清除下降，总体效果，胰岛素需要量减少。从显性蛋白尿阶段(尿蛋白 0.5 g/24h、GFR 80 ml/min) 到终末期肾病阶段(GFR50ml/min，可不做剂量调整GFR50ml/min，胰岛素减量25%GFR10ml/min，胰岛素减量50%Snyder RW, Berns JS. Semin Dial 2004; 17:365-370,透析病人由于胰岛素抵抗减轻，胰岛素需要量减少10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年给予每日2200kcal标准饮食行24小时正葡萄糖钳夹,以
9、使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖维持于5.51.1mmol/L记录上述三个阶段胰岛素需要量Eugene SOBNGWI MD,PhD.Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 9, 2010,透析对胰岛素需要量的影响,研究结果,研究结论,透析前后基础胰岛素需要量会有25%的下降餐前胰岛素需要量并未有明显变化胰岛素总需要量在透析后有15%的减少透析当天及透析后基础胰岛素注意减量,中国糖尿病诊疗指南2010版,低血糖处理流程,中国糖尿病诊疗指南2010版,低血糖处理流程,小结,肾衰病人血糖影响复杂，严格控制对总体预后没有改善 进行糖尿病教育，重点教育如何识别和处理低血糖 选择中效及短效胰岛素，小剂量起始。 透析当天、透析后及激素减量后注意胰岛素减量 血糖控制个体化根据病人具体病情决定HbA1c和血糖控制目标,谢谢！,
