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1、ST段抬高心肌梗死:诊断,治疗和指南解读 ST-segment Elevation Myocardial Infarction: Diagnosis, Management and Guidline,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 Cardiovascular Institute and Fu-wai Hospital, CAMS & PUMC 杨跃进 Yuejin Yang MD心血管病诊治新进展高级研修班2007-6-1317，北京,急性冠脉综合症（ACS）,心源性猝死（SCD） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型急性心肌梗死（NST
2、EMI） 不稳定型心绞痛（UA）,Pathophysiology of Acute Coronary Syndrome,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Myocardial Infarction,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断,STAMI:指因斑块 破裂,
3、冠脉血栓闭塞,致急性心肌坏死 及时正确诊断最重要 国际诊断标准：2/3条件典型的临床表现ECG动态演变 有任何2个均可确诊心肌酶异常 临床表现: 持续胸痛30 ,伴出汗、恶心呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解;ECG: 前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。 临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时.只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。,AMI的特殊表现,以心衰肺水肿为首发表现大缺血，小梗死 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm,见于心肌梗死初起. 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的鉴别诊断,主动脉
4、夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛胸痛30 ,含NTG未恢复者；年龄70岁；发病12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间； 同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解并签字 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA,溶栓治疗的存在问题,再通率低: TIMI II/III级血流率6080TIMI III级血流率4050 禁忌症: 适合溶栓者仅50左右 出血并发症: 消化道
5、出血1-2，颅内出血0.5-1%,新型溶栓剂,r-PA(Reteplase) tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase) 尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase),t-PA及其缺失变异体的结构特点,新型溶栓剂的特点,溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%）60 TIMI III级血流率高（50-55%对4045） 90 再通率与rt-PA相当（80-85%） 出血并发症与rt-PA相当 目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验 n-PA（国产
6、）也已做大规模临床试验,小剂量溶栓PTCA联合疗法,结合溶栓和PTCA的优点: 使再通率90%, TIMI III级血流率80 PACT研究tPA50mg 开通率 60Placebo (造影） 34挽救性PTCA TIMI III级 77直接PTCA 血流率 79 Speed研究：62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%,急诊PCI,优点：冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。 缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。,药物治疗硝酸酯-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮
7、抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药: 他丁类,低血压多见于AMI早期，下壁MI多见； 原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、气胸、肺栓塞等； 急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重复一次；多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升压；血压很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）； 表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音； 床旁X线片：肺水肿征象； 治疗原则PCWP，SV和CO； 用药：利尿、扩血管、强心剂。,急性左心衰肺水肿的治疗措施取坐位，减少回心血量 吸氧：
8、高流量或面罩给氧，纠正低氧血症 吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量15mg， 减轻肺水肿有特效机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用镇静 利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水肿,血管扩张剂：扩V降低PCWP 减轻肺水肿；扩A 降低外周阻力SV、CO+PCWP硝普钠：10-20g/min ivgtt，根据血压渐加量， 使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。NTG ：10-50 g/min ivgtt。-受体阻滞剂。 强心：用于上述仍不能控制的心衰，-受体激动剂 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt；多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt；洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。,其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正的低氧血症，提示肺水肿极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧“ 大白肺”，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。 血液超滤：对肾衰无尿者可使用。,
