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1、ST段抬高心肌梗死:诊断,治疗和指南解读 ST-segment Elevation Myocardial Infarction: Diagnosis, Management and Guidline,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 Cardiovascular Institute and Fu-wai Hospital, CAMS & PUMC 杨跃进 Yuejin Yang MD心血管病诊治新进展高级研修班2007-6-1317,北京,急性冠脉综合症(ACS),心源性猝死(SCD) ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI) 非ST段抬高型急性心肌梗死(NST
2、EMI) 不稳定型心绞痛(UA),Pathophysiology of Acute Coronary Syndrome,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Myocardial Infarction,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,ST抬高型急性心肌梗塞(STEMI)的诊断,STAMI:指因斑块 破裂,
3、冠脉血栓闭塞,致急性心肌坏死 及时正确诊断最重要 国际诊断标准:2/3条件典型的临床表现ECG动态演变 有任何2个均可确诊心肌酶异常 临床表现: 持续胸痛30 ,伴出汗、恶心呕吐、面色苍白,含NTG 1-2不缓解;ECG: 前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。 临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时.只有症状或ECG不典型时,方有参考价值。,AMI的特殊表现,以心衰肺水肿为首发表现大缺血,小梗死 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm,见于心肌梗死初起. 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的鉴别诊断,主动脉
4、夹层动脉瘤胸痛剧烈,无ECG变化 心绞痛胸痛30 ,含NTG未恢复者;年龄70岁;发病12hr,只要有胸痛,ST即应溶栓,因发病时间不一定是完全闭塞的时间; 同部位再梗塞:只要胸痛ST ,也要溶栓,因有大量存活心肌 老年人溶栓(70岁):对高危患者(如广泛前壁、休克),也应试溶,否则死亡率太高,但有1-2颅内出血的并发症,应让家属了解并签字 溶栓剂的选择:根据病情高危与否,及费用情况来定。对年轻的高危患者,费用不是问题时,应首选r-tPA,溶栓治疗的存在问题,再通率低: TIMI II/III级血流率6080TIMI III级血流率4050 禁忌症: 适合溶栓者仅50左右 出血并发症: 消化道
5、出血1-2,颅内出血0.5-1%,新型溶栓剂,r-PA(Reteplase) tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase) 尿激酶原(Pro-UK)或称:重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂(Saruplase),t-PA及其缺失变异体的结构特点,新型溶栓剂的特点,溶栓再通迅速,60 再通率高(80%对60%)60 TIMI III级血流率高(50-55%对4045) 90 再通率与rt-PA相当(80-85%) 出血并发症与rt-PA相当 目前,国内有葡激酶(国产),已做完大规模临床试验 n-PA(国产
6、)也已做大规模临床试验,小剂量溶栓PTCA联合疗法,结合溶栓和PTCA的优点: 使再通率90%, TIMI III级血流率80 PACT研究tPA50mg 开通率 60Placebo (造影) 34挽救性PTCA TIMI III级 77直接PTCA 血流率 79 Speed研究:62(n323)患者溶栓者行介入治疗,成功率88%,急诊PCI,优点:冠脉再通率高,约90;TIMI III级血流率高达85;再闭率很低;无出血并发症;禁忌症很少。 缺点:需要一定条件设备和一组专业人员;难以普及到基层医院。,药物治疗硝酸酯-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮
7、抗剂:必要时使用G-I-K:可用可不用,最好不用降脂药: 他丁类,低血压多见于AMI早期,下壁MI多见; 原因:迷走神经过度反射(Bezold-Jarisch反射)低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、气胸、肺栓塞等; 急救:啊托品:0.5-1mg IV, 5-10 可重复一次;多巴胺:3-5g/kg/min ivgtt升压;血压很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg); 表现为呼吸困难,不能平卧,面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音; 床旁X线片:肺水肿征象; 治疗原则PCWP,SV和CO; 用药:利尿、扩血管、强心剂。,急性左心衰肺水肿的治疗措施取坐位,减少回心血量 吸氧:
8、高流量或面罩给氧,纠正低氧血症 吗啡:为首选,3-5mg IV,5-10 可重复,总量15mg, 减轻肺水肿有特效机制:控张V容量血管,减少回心血量,减轻肺瘀血抑制呼吸,减轻胸腔的泵入血作用镇静 利尿剂:首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV;有排 尿即能降低PCWP和肺水肿,血管扩张剂:扩V降低PCWP 减轻肺水肿;扩A 降低外周阻力SV、CO+PCWP硝普钠:10-20g/min ivgtt,根据血压渐加量, 使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。NTG :10-50 g/min ivgtt。-受体阻滞剂。 强心:用于上述仍不能控制的心衰,-受体激动剂 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt;多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt;洋地黄:西地兰0.4-0.8mgIV(分3-4次),作用弱些。 磷酸二酯酶抑制剂:氨力农、米力农可试用。,其它:严格控制入量(50mmHg,Po250mmHg,或吸纯氧都不能纠正的低氧血症,提示肺水肿极重或ARDS,胸片可显示一侧或双侧“ 大白肺”,应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。 血液超滤:对肾衰无尿者可使用。,