麻醉药品培训ppt课件

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1、1,癌痛规范化治疗,马瑞忠 潍坊市人民医院 2012.4.27 青州,2,目录,疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状 癌痛的治疗、以及辅助药物的应用 癌痛治疗常见误区,3,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联，或是用这种损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪体验 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答,摘自：International Association for the study of pain,4,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类 急性疼痛 短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒

2、患者寻求医疗帮助 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病,Date on file,5,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛,http:/ 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,7,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死

3、亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,8,癌痛控制目标,癌症三阶梯止痛指导原则,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作 在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,9,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,10,创建无痛病房,11,2011年2月22日在卫生部签约室正式签约,萌蒂（ 中国）

4、总经理 希思科临床肿瘤学基金会法人,12,签约仪式照片,2011年2月22日在卫生部签约室正式签约,13,14,山东省卫生厅文件,时间：2011.8.9 鲁卫医字201193号 文件题名：“关于开展“癌痛规范治疗示范病房”创建活动的通知” 内容：我厅确定于2011-2013年在全省范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,15,专家组,组 长： 于金明 山东省肿瘤医院 研究员 副组长: 李宝生 山东省肿瘤医院 研究员 王哲海 山东省肿瘤医院 研究员 傅志俭 山东省立医院 主任医师 周 文 山东大学齐鲁医院 主任药师 梁 军 青岛大学医学院附属医院 主任医师,16,影响癌痛控制的主要障碍,医

5、务工作者观念不正确，疼痛重视不够不能及时疼痛评估，剂量增加保守医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,17,18,目录,疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状 癌痛的治疗、以及辅助药物的应用 癌痛治疗常见误区,19,规范化癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,NCCN成人癌痛治疗指南,20,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化注意具体细节,NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化口服给药按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系2007年NCCN成人癌痛指南,21,口服给药,是主要的、首选给药途径 简单、经济

6、、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,22,WHO推荐：口服给药是癌痛治疗的首选给药方式,专家建议：能口服的患者尽量选择口服给药,23,镇痛药物给药途径的选择,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,24,按阶

7、梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,25,按时给药,即按照规定的时间间隔给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 不是按需给药 保证疼痛连续缓解,26,镇痛药的给药原则,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York,

8、Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,27,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,28,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,29,癌痛评估内容,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,30,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干

9、扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,31,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,32,疼痛的动态评估是剂量调整的根本,33,未控疼痛的治疗,未使用阿片类药物的患者

10、,疼痛评分710 (疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g或考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c如有指征，使用非阿片类镇痛药d提供社会心理支持e对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼

11、痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2472小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续 治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,34,控制疼痛的标准-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,35,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,36,止痛药物的选择与用药步骤,第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管理培训,37,止痛药物

12、分类,非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs） 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸 前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,（）,38,非阿片类药物,非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,39,非甾体抗炎药不良反应,血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及

13、使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,40,阿片药物的止痛原理,外周神经有阿片 受体，阿片药物 可与位于脊髓背 角感觉神经原上 的阿片受体结合， 抑制p物质的释放， 从而阻止疼痛传入 脑内,41,阿 片

14、,42,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮,43,Friedrich Wilhelm Sertrner (1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200年,44,吗啡研究简史,第一代 1805年 吗啡单体 极不稳定 第二代 1874年 醋酸吗啡 不稳定 第三代 1914年 酒石酸吗啡 稳定性差 第四代 1934年 盐酸吗啡 稳定性不理想 第五代 1941年 硫酸吗啡 稳定性最高19

15、80年 硫酸吗啡控释片(美施康定)使三阶梯止痛成为可能,45,美施康定独特的CONTIN缓释技术，溶解更充分，血药浓度更平稳,美施康定与美菲康(盐酸吗啡缓释片),46,疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡,疼痛缓解率(%),中、晚期癌痛 (李志彪,等.2002),92%,72%,中、重度癌痛 (王霞,等.2010),92%,67%,P0.05,P0.05,美施康定,盐酸吗啡缓释片,研究显示，美施康定镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片；盐酸吗啡缓释片消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定,盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组( P0.05 ),(刘春梅,等.2009),盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组 ( 66.66% vs. 34.43%) ( P0.05 ),(姚文秀,等.2007),47,药品质量事件,美施康定：无质量事件，国际高标准生产。美菲康：抽查检验不合格鄂食药监文200911号 湖北省食品药品监督管理局关于发布2008年第四季度湖北省药品质量公告的通知 宜昌药检所（宜昌第二人民医院）-批号66080601 检验依据：中国药典2005年版二部 不合格项目：检查（其他）,