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1、肠内营养与早产儿喂养,雀巢营养公司医学学术顾问 关 岩,“In all maladies, those who are well nourished do best. It is bad to be very thin and wasted.” “A diet of barley gruel with honey and water to drink” -Hippocrates,Malnutrition Mal- 病, 恙, Nutrition-营养,临床营养与公卫营养的差异,为疾病导致的营养代谢紊乱提供解决方案 介入方式 制剂 与药物,手术,放射等构成完整的治疗方案 病种,病人个体化的方案,
2、临床营养支持的重要性,纠正代谢失衡 减少感染等并发症 促进康复 增强各种治疗手段的效果 减少医疗费用，改善病人生活质量, LBWI发生率：5.87%(11省44市县,1998) 存活率与治愈率：国外存活率： 500 - 999g 56%1000g 90%1500-2500g 95% 国内VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,广东)改善或保证良好的营养状态：提高早产儿存活率和促进生长发育的重要因素,早产儿胃肠道喂养：围产医学关注的一个重要内容,早产儿不仅仅是一个 ”小点儿的婴儿”,功能发育远迟于形态发育 肝,肾,肺 消化道 血循, 内分泌, 胃肠动力, 消化/吸收 特殊的营养 较高的热量
3、和 蛋白质, 乳糖酶活性较低 个体的差异,胃肠道发育1,胃肠道形成原始消化管孕4w形成，20w达最终位置胃基本结构孕6w完善肠道结构孕4-6m形成 功能成熟迟于解剖成熟 胃肠肌层发育 孕5w食道和胃形成可辨认的环形肌，10w出现纵形肌,胃肠道发育2,胃肠道分泌 ：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胆酸、多种肽酶等 分泌水平大致分为孕25w前、后2个阶段 胃肠激素发生和分泌 孕8w：胃泌素、胃动素、胰高血糖素等孕13-25w：可检出各种肠道内分泌细胞孕26w：胃肠激素水平迅速生后：随日龄及哺乳量，胃肠激素水平升高,胃肠道发育3,胃肠激素对维持正常消化功能有重要意义,胃动素 刺激上消化道机械运动和肌电活动
4、 LES张力 胆囊收缩 促进餐后上消化道活动,胃泌素 刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌 促进胃蠕动 促进胃肠道粘膜生长 刺激胃肠胰Pr、DNA、RNA合成,胃肠道动力特点1,吸吮和吞咽孕11w：吞咽孕15w：吸吮孕25w：吸吮吞咽动作未协调孕34-36w：有效而协调的吸吮和吞咽 食管孕28w：推动液体食团从咽到胃LES静息压低：4mmHg(足月儿18mmHg) 孕32w：食管蠕动协调，但收缩幅度、传播速度及LES压力低,胃肠道动力特点2,胃排空：孕30w：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但排空不充分，易产生坏死性小肠炎。 小肠动力孕25w：肠腔收缩压接近足月儿60%31w：小肠呈低幅而无规律收缩,胃
5、肠道动力特点3,结肠动力：结肠动力及结肠、盆底、肛门肌协调不成熟严重缺氧时可无宫内排胎粪 呼吸窘迫或感染可有动力性肠梗阻 全胃肠道转运时间（WGTT）：受食物成分、喂养方法、NNS及疾病等影响,国外：早产儿8-96hr，成人4-12hr,蛋白质 生后5-8d内胃蛋白酶无活性 十二指肠各种蛋白酶活性低下,消化 吸收 功能 特点,脂肪 胰脂酶活性较低 胆酸和胆盐水平较低,碳水化合物 胰淀粉酶水平相对较低 乳糖酶成熟于36w,肠粘膜 “指状”绒毛毛细血管网的发育,早产儿喂养的挑战,宫外发育迟缓坏死性小肠结肠炎(NEC),宫外发育迟缓 Extrauterine Growth Retardation,生
6、长发育计量指标小于相应宫内生长速率期望值的10% 发生原因: 推迟和限制肠内营养,导致营养不良 不规范的应用肠外营养及肠外营养的并发症 药物及其他治疗手段(呼吸机等)的干预,早产儿喂养的最大威胁 坏死性小肠结肠炎(NEC),原因:* 肠道功能不成熟* 不恰当的肠道喂养* 细菌移位,低出生体重儿的营养需求特点,美国儿科学会营养委员会建议： 低体重婴儿的理想饮食应能使婴儿的生长速度接近正常妊娠末三个月的宫内生长速度，并且不会对发育中的代谢及排泄系统造成负担。,高能量密度 高含量、易消化吸收的蛋白质和脂肪 碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的热能，又避免过分依赖乳糖酶 维生素和矿物质组合均衡,早产
7、儿临床营养分期,早期适应(Early adaptative) 生后0-2周, 体重下降, 代谢不稳定, 脱水 目标: 纠正代谢紊乱, 达到氮平衡稳定生长(Stable growth) PCA 35-37W 目的: 达到全肠内营养, 达到宫内生长水平,早产儿的能量需求,PCA 30-34W 第一周: 60-70Kcal/kg/d, 第二周: 60-70Kcal/kg/d. EMBW 适应期:105-115 70Kcal/kg/d, 稳定期: 130-150Kcal/kg/d VLBW 120-130Kcal/kg/,蛋白质需求量,PCA=postconceptional age; PER=pro
8、tein energy ratio,小儿必需氨基酸,种类成 人：8种，必需氨基酸儿 童：10种，组氨酸、精氨酸早产儿：13种，酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸 需要量成人的1020倍,谷氨酰胺,体内最丰富的氨基酸 最重要的氨基酸 氮源运载工具 肠道主要的能量来源 维持肠粘膜结构完整 促进肠道吸收功能 增强肠道免疫功能,应激时体内谷氨酰胺的流向,肺,骨骼肌,血谷氨酰胺池,小肠,肾,淋吧细胞 巨噬细胞等,肝,长期应用肠内营养和肠外营养对肠道粘膜的影响,脂 肪,供能： 总热量的40%-55%，4.4-6.0g/100Kcal必需脂肪酸： -6亚油酸、 -3亚麻酸、花生 四烯酸占能量 24%-6亚油酸: -3
9、亚麻酸 不宜过高, 会导致炎性反应亢进,脂 肪,必需脂肪酸： 亚油酸，-亚麻酸 亚油酸和 亚麻酸 在酶的作用下可转化为多种多价不饱和脂肪酸（puFA）对未成熟脑及视网膜发育所必需 如-亚麻酸；花生四烯酸（AA），二十二碳六烯酸（DHA） 早产儿能高效率吸收消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有胆盐刺激脂酶（BSSL）及中链甘油三酯（MCT)，MCT能溶解于水，比长链甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直接吸收入肠粘膜毛细血管, 进入门静脉循环运送至肝。MCT在肝内可以很快代谢。 肉碱 是 脂肪酸-氧化限速酶, 是能加速长链脂肪酸（LCFA）通过细胞线粒体膜进行氧化，早产儿不能合成肉碱. 肠外营养应监测甘油三脂水平, 对正常, 合并腹胀, 是监测喂养不耐受的重要体征,早产儿临床营养目前探讨问题,早产儿营养状态与长期生理/心理/行为发育 早产儿与中老年慢性病(特别是代谢综合症) 营养-药理作用: 谷氨酰胺,精氨酸, 肠道菌群与NEC,谢谢!,
