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1、ICU病人发热原因的识别、处理思路,青岛市市立医院ICU 曲彦,提要,定义 启动发热的评估 发热的病因分析热度、热型与疾病体温变化与疾病 ICU不典型感染病例的诊断 ICU内新出现发热的处理指南,发热的定义,一些文献把发热定义为核心温度38（100.4F）。另外一种定义则是两次连续的体温38.3（101F），对于粒细胞减少的病人，发热则指不受外界环境影响时单次口腔温度38.3，或者38.0并且时间超过1小时。通常认为正常体温为37（98.6F）。在健康人群中，这个体温受昼夜变化和月经周期的影响有0.5-1.0的波动，干重体力活时，温度可以上升2-3。 许多ICU将体温38.3看作是发热,在IC
2、U病房中各种环境因素也可以改变体温（专门的床垫、散热的灯、空调、体外循环、腹腔灌洗、透析、持续血液滤过）。 体温调节机制同样可受药物、中枢神经或植物神经损害的影响。,启动发热的评估,测量体温不同体温测量方法的准确性最准确的方法 肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头可选的方法（依准确性排序） 口腔探头、红外线耳内测量其他不可靠的方法 颞动脉测温、腋下测温、化学指示剂测温建议：在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(级)。对于中性粒细胞减少的患者，应避免使用直肠体温测量法(级)。确定发热阈值1. 重症监护病人体温38.3就当考虑是发热，并给予足够的关注来判断是否存在感染。
3、然而，对于免疫力低下病 人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染的迹象，就需要一个比较低的发热阈值。 2. 新出现383的体温或36的低体温而无明确的原因，均应进行临床检查，但不一定需要实验室化验或影像学检查寻找感染证据（级）。,发热的病因分析,构成发热的最常见的“三大类”疾病分别是感染56.5，结缔组织病约占20，肿瘤占10。 在ICU，Bota等在他们的研究中发现，发热的最常见原因是感染，术后和脑出血。有其它的研究显示住院的病人发热的最常见原因是感染。 感染性发热 非感染性发热 吸收热体温调节中枢功能失常 药物热非感染性炎症状态等,罗百灵 朱锦棋 胡成平 发热原因待查102例临床分析
4、J . 中国抗感染化疗杂志，2004，4（4），231233 D Peres Bota,L.Lopes Ferreira,et al.Body temperature alterations in the critically ill. JIntensive Care Med,2004,30:811-816 McGowan JE, Jr., Rose RC, Jacobs NF, Schaberg DR, Haley RW (1987) Fever in hospitalized patients.With special reference to the medical service. A
5、m J Med 82:580586,热度、热型与疾病,重症监护病房病人的发热可表现有： 低热（又称微热，41） 常见热型有: 驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等,低热 疾病处于恢复状态中危重病人由于受到疾病的打击机体长时间的处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，当机体从低反应状态逐步恢复的过程中可以出现低热 中、重度贫血创伤和严重感染所致的中重度贫血长期住院而缺乏营养支持的病人出现的营养不良性贫血 术后一周 内出血的吸收,合并结核感染近几年，在重症监护病房合并结核感染的病例时有报道，因此在由合并结核发生的高危因素的患者如长期从事采煤采矿等粉尘下作业、以前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长期
6、应用抗生素治疗者一旦出现低热就要考虑到其合并结核感染的可能性 病人体质衰弱而感染较重一种是患者本身因慢性疾病使得机体长期处于消耗状态而伴有不同程度的营养不良，机体的免疫力极差，机体一旦并发感染后，其自身的免疫系统无法被感染所激活，表现为机体的低反应状态而出现低热；另一种情况是患者的机体在发生感染后一直表现为高热持续不退，在未更改治疗方案的情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机体的应激状态作出评估后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状态。,中等度热或高热 各种微生物感染（一种或二种以上） 基础疾病多且严重住院时间长反复应用多种抗生素有创性的操作多且频繁据欧洲17个国家ICU危重病患者（10038
7、名）进行的医院感染调查（EPIC）中发现，45的危重病患者有不同程度的感染，其中21为在ICU中获得。 输液或输血反应 恶性肿瘤 恶性肿瘤坏死吸收所致，但也不能排除肿瘤因子释放导致机体的体温调节中枢功能障碍引起的发热 药物热临床上主要表现为用药后立即或用药后714天出现的无法用当前病症解释的低热至中等热,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、全身不适等。,超高热 体温中枢受累 如重症颅脑疾病（包括急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。常伴有明显的意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差的征兆。对该类患者引起的发热，要求在最短的时间内将体温恢复至正常范围内，否则患者会很快因高热衰竭而死亡。 脓
8、毒症 脓毒症（sepsis）是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。散热障碍 多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等产热过多 该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能减退危象及垂体前叶功能减退危象等）、恶性高热等。,驰张热 （高热在24小时内波动达2以上）。在ICU最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。 稽留热 （高热持续于3940上下，达数天或数周之久，24小时内体温波动在1以内）。在ICU最常见
9、于大叶性肺炎和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（早期）、恙虫病等,再发热 高热期与无热期各持续若干天，周期的互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 间歇热 体温突然上升至39以上，常常伴有恶寒或寒战，历时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此热型最常见于化脓性局灶性感染。 不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在ICU较常见于呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。,体温变化与疾病,病人体温平稳后，近期突然上升需考虑？有效抗生素停用过早感染处出现局部脓肿形成 如肺炎合并肺脓肿、胆囊炎合并胆道脓肿等。
10、 合并二重感染 由于应用抗生素或病人免疫力受抑发生霉菌感染。 新发菌株感染 常见于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。 药物热 常表现为体温平稳数日后，再次上升。,发热持续不退时需考虑？由菌血症转为脓毒症感染微生物对药物不敏感或抗生素应用单一或抗生素剂量不足 感染基础上合并药物热，或合并二重感染 系中枢性高热系非感染性疾病,体温在近日内突然骤降或体温不升？疾病本身在接受治疗过程中的应有表现 如大叶性肺炎经抗感染治疗后，大多数病人体温有骤降现象脓肿切开彻底引流后应用非甾体类药物或肾上腺皮质激素疾病突然加重，机体缺乏应有的防御反应合并休克的存在测量体温处置冰袋,感染部位与致病菌的评估 - 200
11、8美国重症学会和感染协会成年重症患者新发热的评估指南,血培养菌血症/真菌血症 血管内导管与发热 肺部感染和ICU获得性肺炎 大便检查 泌尿道感染 鼻窦炎 手术部位感染 中枢神经系统感染 其他感染,血培养,(1)在发热开始的24 h内留取34份血标本进行培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。血标本可以连续或同时抽取，但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断连续的菌血症(级)。(2)如果临床怀疑有持续的或复发的细菌真菌血症，或者在进行适当的抗细菌真菌治疗4896 h后为评估治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本
12、(级)。(3)如果患者没有留置血管内导管，则需要至少从2处独立的外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒，严格按照无菌技术来操作(级)。(4)进行皮肤消毒，首选2葡萄糖酸氯已定和70异丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同样效果。两者都需要在穿刺取样前干燥30 s以上。也可以使用聚维酮碘，但必须干燥2 min以上(I级)。,血培养,(5)将血标本注入培养瓶前，要用7090的酒精擦拭培养瓶的瓶塞，以减少污染的可能(级)。(6)若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺获得，并且至少从血管导管内抽取l份血标本。单纯从血管导管抽出标本的培养结果，不如经外周静脉穿刺取得的培养结果更有临床
13、意义(级)。(7)每个培养标本要标明获取的确切时间、日期和具体的部位(级)。(8)每个培养标本需要抽取2030 mL的血液(级)。(9)同时经2个部位抽取血标本进行培养，所得结果要比单一部位的血培养结果更有临床意义。除外新生儿不建议只进行单个血标本的培养(II级)。(10)一旦患者新出现发热并已送检血培养，如果临床怀疑有持续的或再发的细菌真菌感染，应该再次进行血培养(级)。,血管内导管与发热,由血管内留置物引起的血行感染的相对危险因素众多，风险最大的是短期无套囊的中心静脉导管，每天每千个导管中有2-5个发生感染。相对而言，外周静脉导管引起的感染的风险较小，每天发生率不到千分之0.1。一直以来，
14、拔除导管并行导管培养已成为导管相关性血行感染诊断的金标准，对于留置时间短的导管更是如此。研究表明，导管尖部的半定量或定量培养对于导管相关菌血症的诊断是可靠的。 至少每日一次检查病人的导管口处或皮下隧道是否出现炎症或化脓，并且评估病人是否出现静脉血栓形成或栓子脱落等征象（级）。插管部位的任何脓液都应行革兰染色和培养（级）。如果考虑到病人可能出现导管相关性的脓毒症，此时应拔去导管并行导管培养。同时应行血培养（I 级）。至少应同时进行两个血培养。这两个标本分别来自外周和导管（I 级）。没有必要对ICU患者拔除的所有血管导管都常规进行培养，仅需对可疑是感染源的导管进行培养（级）。,肺部感染和ICU获得
15、性肺炎,肺炎是ICU内病人获得性感染的第二种常见病因，也是发热的普遍原因，大多数病人都是在机械通气的情况下发生。如果ICU内发热患者通过临床或影像学检查怀疑有下呼吸道感染，要遵循下列原则：(1)需进行胸部影像学检查。大多数情况下，床边直立的前后位胸片是最方便的检查。如果临床需要，尤其是对免疫缺陷的患者需要排除机会性感染时，则要进行胸部正侧位摄片或CT检查(I级)。(2)在应用或更换抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的标本进行直接涂片检查并送培养。若体格检查和影像学检查提示肺炎，则需根据患者情况和当地医疗条件决定是否进行气管镜或其他有创的检查(级)。,(3)进行微生物检查的气道分泌物必须在2h
16、内送至实验室并及时处理(级)。(4)经实验室确认合格的气道分泌物标本，需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。根据流行病学需要，决定是否进行其他染色、快速检测、培养等裣查(级)。(5)呼吸道标本定量培养这项技术还没有被列为常规的检查项目(级)。(6)如果患者存在胸腔积液，并且临近肺组织有浸润或者有其他依据怀疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养(级)。,ICU发热患者的大便检查,许多ICU病人会有由肠内营养或药物引起的腹泻，绝大多数肠源性发热是由梭菌属引起，对腹泻开始前的60天内接受抗生素治疗或化疗的病人出现发热或白细胞增多时都要怀疑肠源性发热。
17、 胃肠道感染评估的推荐意见： (1)送1份粪便标本进行艰难梭菌共同抗原的检查，EIA法检测艰难梭菌毒素A和B，或进行组织培养法检查(级)。 (2)如果第1份粪便标本经EIA法检测艰难梭菌的结果是阴性，则需再送一次进行EIA法检测。若第1份标本的共同抗原检测结果阴性，则不需要送第2份标本(级)。 (3)如果患者病情危重，不能进行艰难梭菌的快速检测或检测结果阴性，需要考虑进行纤维乙状结肠镜检查(级)。 4)如果患者病情危重，在获得检查结果之前可经验性应用万古霉素治疗。若两次较可靠的粪便检查结果均为阴性，则不建议经验性治疗(级)。 (5)对予来院时没有腹泻以及非HIV感染的患者，很少需要进行其他肠道病原菌的粪便培养。只有在流行病学需要或者针对免疫缺陷的患者时，才需要进行其他肠道病原菌的粪便培养和虫卵、寄生虫的检查级(级) 。,
