2012年-严重心律失常治疗

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1、严重心律失常的治疗及护理,宁夏医科大学第二附属医院 银川市第一人民医院心血管内科 宋 梅,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道a：奎尼丁b：利多卡因、慢心律c：心律平 类：-B 美托洛尔、阿替洛尔 类：K+通道阻滞剂 胺碘酮 类：CCB 异搏定 硫氮唑酮,抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD） 类：-B 美托洛尔、阿替洛尔 类：K+通道阻滞剂 胺碘酮 类：CCB 异搏定

2、硫氮唑酮,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器,窦性心律失常正常窦性心律的冲动起源于窦房结,窦 性 心 律,正常窦性心率60-100次/分 心电图:窦性心律的P波在I、aVF导联直立，aVR导联倒置。,缓慢性心律失常的治疗,窦性心动过缓、心电图检查成人窦性心律的频率低于60次/分.窦性心动过缓常同时伴随发生窦性心律不齐(即不同PP间期的差异大于0.12s)。,、临床意义1、常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。2、其他原因：包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、普罗帕酮（心律平）、钙通道阻滞剂

3、或洋地黄等药物。3、窦房结病变、急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。,、治疗1、无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。2、如因心率过慢，出现心排血量不足的症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等。心脏起搏,窦性停搏,1、突然出现长间期； 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数 关系； 3、长时间的窦性停搏后，可出现单个逸搏或逸搏 性心律控制心室。,心电图检查,、临床表现及意义患者可出现眩晕、黑蒙或短暂意识障碍，严重者可发生Adams-Stokes综合征甚至死亡。1、迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。2、急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、奎尼

4、丁、钾盐、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。,、治疗,起搏器治疗,护理干预手段,询问患者是否头晕或是头昏，或是视物模糊？是否失去知觉？ 如果是，可能由于窦性停搏或窦房传导阻滞的时间延长而发生昏厥。 记录病人的生命体征、停搏时病人的感觉及产生这种感觉时的运动状态。 注意心律失常的进展。如果病人症状不稳定，要立即通知医师。 应警觉地高辛、奎尼丁或是普鲁卡因胺的毒性。检测血清地高辛水平及血清的电解质水平。,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, SSS,简称病态综合征）窦房结病变 功能减退 多种心律失常,导致,产生,(二)、心电图检查1、持续而显著的窦性心动过缓（

5、50次/分钟以下）; 2、窦性停搏与窦房传导阻滞; 3、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存; 4、心动过缓心动过速综合征。,心动过缓-心动过速是指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动、心房颤运或房性心动过速,男性,65岁.慢快综合征、窦性心律、阵发性心房颤动、窦性停搏,临床表现 1、与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状、如发作性晕眩、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。2、如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。,、治疗1、若患者无心动过缓有关的症状，不必接受治疗，仅定期随诊观察。,2、对于有症状的病态窦房结综合征患者 起搏器 治疗,？,心动过缓+不伴有房室传导障碍

6、 心房起搏器（AAI）,心动过缓+伴有房室传导障碍 双腔起搏（DDD）,护理干预手段,当治疗病窦综合征的病人时 应观察和记录所有心律失常以及症状和体征 记录与病人运动水平变化对应的心率及节律变化 在开始使用抗心律失常药物后仔细检查病人。 如果使用抗凝药及起搏器的置入，则应确保病人及其家属接受正确的指导。,心脏传导阻滞,窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,第一度房室阻滞（。A-VB） 第二度房室阻滞（。 A-VB）度 型 、 度 型 第三度房室阻滞（。 A-VB）,分类,、病因1、正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞（莫氏型），与迷走神经张力增高有关。2、导致房室阻滞的病变有：

7、急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、心脏肿瘤、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。,治 疗,病 因,生 病理 理性 性,临床表现,一AVB o o 多 可 决取于 无 有 心室率 症 心 的快慢 状 悸 与伴随病变,o,治 疗,AVB o o 无需治疗o o 药物：阿托品、异丙肾 起搏器,护理干预手段,在护理二度型房室传导阻滞病人时 要评估病人对此节律的耐受性和是否需要治疗，以提高心排血量。 对其病因如缺血等进行治疗评估。保持病人卧床休息，以减少心肌耗氧。 给予氧气吸入。 观察病人是否发展成为更严重的房室传导阻滞。如需应用起搏器，告知病人及家属起搏器的相关注意事项。

8、,护理干预手段,对三度房室传导阻滞病人进行护理时 应尽快评估病人对节律的耐受情况和是否需要治疗以提高心排血量来缓解症状。 确保静脉通路的开放。 给予氧气吸入。 查找引起心律失常的可能原因，例如药物或心肌梗死缺血等。 减少病人活动，嘱其卧床休息。 应用起搏器，告知病人及家属起搏器的相关注意事项。,心动过速性心律失常的治疗,心房颤动（428次/分）,心电图检查 P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350-600次/分钟。 心室率极不规则； QRS波群形态通常正常。,房颤的分类,持续时间： 1. 阵发性 （48h） 2. 持续性 ( 7天或需要CV ） 3.

9、长期持续性 （ 1年） 4. 永久性 快速性房颤（心室率110次/分）,临床表现 心室率超过150次/分钟，患者可能发生心绞痛与充血性心力衰竭房颤时心房有效收缩消失，心排血量减少达25%或以上。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。,房颤的治疗,复律,恢复窦性心律,控制心室率,治疗应积极寻找治疗原发疾病和诱发因素。,抗血栓,预防栓塞并发症,复律方式,药物复律,电复律,房颤复律,房颤复律,常用复律药物,普罗帕酮 胺碘酮, 急性心房颤动 初次发作房颤且在24-48小时以内，称为急性房颤。 最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心室率保持在60-80次/分钟

10、，轻微运动后不超过100次/分钟。, 经以上处理后，房颤常在24-48小时内自行转复，仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。 如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显等表现，宜紧急 施行电复律。, 慢性心房颤动 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤,预防栓塞并发症 发生栓塞的危险因素：有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、冠心病老年患者、左心房扩大等。应接受长期抗凝治疗,华法林 使凝血酶原时间国际标准化比值（INP）维护在2.03.0之间； 阿司匹林 （每日300mg） 不适宜应用华法林的患者，以及无以上危险因素的患者。,预防动脉栓塞的治疗方法：,房室结改良或消融术 +安置频率应

11、答式心室按需起搏或双腔起搏器外科手术，迷宫术射频消融术植入式心房除颤器等。,非药物治疗,护理干预手段,评估病人有无低心排血量和心力衰竭的症状。 应用药物治疗的病人，要监测血药浓度水平，观察有无中毒的症状。 指导病人自测脉搏，如有脉搏变化及头晕、晕厥、胸痛和心力衰竭的症状，比如呼吸困难和外周组织水肿，立即告知医师。 如静脉用胺碘酮时要注意静脉炎。,阵发性室上性心运过速（简称室上速）,大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。,心电图检查 心率150-250次/分钟，节律规则； QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；,治疗

12、 急性发作期兴奋和刺激迷走神经的方法：A、颈动脉窦按摩,颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先行右侧，每次5-10s，切莫双侧同时按摩）,颈动脉窦按摩： 窦性心动过速对颈动脉窦按摩的反应是心率逐渐减慢，停止按摩后回复至原来水平； 房室结折返性心动过速或房室结参与的房室折返性心动过速的反应是心动过速突然终止或无变化； 心房颤动与心房扑动的反应是心室率减慢，随后恢复原来心率，但心房颤动与扑动依然存在。,B、Valsalva动作（深吸气后屏息、再用力作呼吸动作）；C、诱导恶心或将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止或减慢，但停止刺激后，有时又恢复原来心率。, 药物治疗：A、腺苷（6-12mg快速静注）起效

13、迅速,副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使发生亦很快消失；,B、维拉帕米（异搏定）静推，20分钟后无效者可重复使用1次。C、洋地黄类药,对心功能不全患者仍作为首选用药。,D、IC类抗心律失常药，普罗帕酮,20分钟后无效者可重复给药。E、合并低血压者可应用升压药物,通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等均属禁忌。,经食管快速心房起搏终止室上性心动过速,210次/分(食管),187次/分,62次/分(正常), 食管心房调搏术, 直流电复律 当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律

14、治疗。急性发作经药物治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。,（2）、预防复发 洋地黄钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓）受体阻滞剂洋地黄制剂+钙通道阻滞剂洋地黄制剂+ 受体阻滞剂,室上性心动过速的发生机制,射频消融治疗的机制,高频交流电 电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死 温度可人为控制，有效的温度为50-80,快速性心律失常射频消融治疗,阵发性室上性心动过速的标测原理,RVA,CS,HIS,HRA,快速性心律失常射频消融治疗,射频消融治疗的机制,高频交流电 电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死 温度可人为控制，有效的温度为50-80,快速性心

15、律失常射频消融治疗,快速性心律失常射频消融治疗具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速。,室性心律失常的治疗,图3-321,室性期前收缩,3、临床表现,偶然发作无症状发作频繁可有心悸、乏力、头晕、心绞痛 、低血压（心排血 量严重减少）,无器质性心脏病无症状无需处理有症状去除诱因适当药物治疗（受体阻滞剂、I类药物）,治疗,急性心肌缺血,急性心肌梗死发病头24小时,室早发生率高,频发、多源（形）、R-on-T,室速、室颤,病因治疗胺碘酮、利多卡因受体阻滞剂纠正电解质紊乱等,交感电风暴,慢性心脏病变,心肌梗死后或心肌病患者,胺碘酮 受体阻滞剂,室性心动过速（简称室速）,室性心动过速临床表现与持续时间发作时的室率基础心脏病不同而异非持续室速（30s）常无症状持续室速（30s）血液动力学障碍听诊心律不规则,处理一般遵循的原则是： 无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗； 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗； 有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。,治疗方法： 终止室速发作 室速患者如无显著的血流动力学障碍：a、首先给予静脉注射利多卡因，同时静脉持续滴注。静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效。b、其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。,