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1、第七节 运动神经元病 （motor neuron disease，MND）,运动神经元,一、概念 运动神经元病 （motor neuron disease，MND） 是一组病因未明，选择性侵 犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神 经元、皮质锥体细胞和锥体束的慢 性进行性变性疾病。临床特征是上、 下运动神经元受损的体征，表现肌无 力、肌萎缩和锥体束征的不同组合， 感觉和括约肌功能一般不受影响。,【病因及发病机制】,病因尚不明确，与下列因素可能有关： （一）遗传因素 （四）慢性病毒感染及恶性肿瘤 （三）中毒因素 （二）免疫因素,1、遗传因素,5%10%ALS有遗传性，称为家族性肌萎缩性侧索硬化（fami
2、lial amyotrophic lateral sclerosis ，FALS），成年型ALS属常染色体显性遗传，青年型为常染色体显性或隐性遗传；目前已将FALS基因定位于21号染色体长臂Cu/Zn SOD（即21q22.122.2）。,人类基因组由31.647亿个碱基对组成，共有3万至3.5万个基因。此前，参与“人类基因组测序计划”的各国科学家已于2000年6月和2001年分别公布了人类基因组草图和完成图，完成了对30多亿个碱基对排列顺序的测定。但这仅仅是阅读人类自身奥秘这部“天书”的第一步，科学家还需要进行更加精确的测序、逐一定位基因并进行个性差异、蛋白组学等的研究。,2、免疫因素,尽管
3、MND血清中检出多种抗体和免疫复合物，如IgG、IgM抗体、抗甲状腺原抗体、GMl抗体和L-型钙通道蛋白抗体等，但无证据表明这些抗体和免疫复合物能选择性以运动神经元为靶细胞。其为致病的原因，还是继发性改变还难以确定。目前认为MND不属于神经系统自身免疫性疾病。,3、中毒因素,由于神经元去极化时间延长或过度去极化导致兴奋性氨基酸谷氨酸的毒性作用,造成细胞溶解,被认为是诱发ALS的原因之一。植物毒素如木薯中毒，微量元素缺乏或堆积，摄过多的铝、锰、铜、硅等元素可能与发病有关；神经营养因子减少可有致病作用。,木薯,4、慢性病毒感染及恶性肿瘤,MND和急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前角运动神经元。少数灰质炎后
4、来出现MND。推测MND与脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染有关。但ALS的CSF、血清及神经组织均末发现病毒或相关抗原及抗体。有些MND并发恶性肿瘤，肿瘤好转时MND亦缓解，机制不清。,病 理,大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下部运动神经核（舌下、迷走、面、副和三叉神经核多见，眼外肌运动核很少受累）及脊髓前角细胞变性、数目减少。,颈髓前角细胞变性最明显，是最早 受累的部位。尚存的变性细胞深染 固缩，胞浆内脂褐质沉积，星形胶 质细胞增生。脊髓前根和脑干运动 神经轴突可发生变性和继发性脱髓 鞘，皮质脊髓束和皮质延髓束弥漫 性变性，锥体束变性最早发生在脊 髓下部，逐渐向上发展。,大锥体细胞（大
5、脑皮质）（银染）,前角运动神经元（脊髓）,脊髓前角,分离的运动神经元（脊髓）（卡红染色）,多极神经元,扇形树突神经元,脊髓的神经细胞变性,临床表现,本病通常分为以下四型： 1、肌萎缩性侧索硬化（ALS） 2、进行性脊肌萎缩症（PSMA） 3、进行性延髓麻痹 4、原发性侧索硬化,1.肌萎缩性侧索硬化 amyotrophic lateral sclerosis，ALS）,脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受累，表现为上、下运动神经元损害同时并存的特征。 年龄和性别:多在40岁以后发病，男性多于女性；,2、首发症状：常为手指运动不灵活 和力弱，随后手部小肌肉如大、小 鱼际肌和蚓状肌萎缩，渐向前臂、
6、 上臂、肩胛带肌群发展。萎缩肌群 出现粗大的肌束颤动； 3、上肢腱反射：减低或消失，颈膨 大前角细胞严重受损引起。双上肢 可同时或相隔数月出现；,4、锥体束征：同时或后出现下肢痉 挛性瘫痪，剪刀样步态，肌张力 增高，腱反射亢进和Babinski征等； 5、少数病例从下肢起病，渐延及双 上肢； 6、主观感觉异常：可有麻木感、痛 感等；,7、延髓麻痹通常晚期出现；8、预后：病程持续进展，最终死于 呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染；本 病生存期短者数月，长者10余年， 平均35年。,2、进行性脊肌萎缩症（progressive spinal muscular atrophy，PSMA）,运动神经元变性仅限
7、于脊髓前角细胞。 1、年龄和性别：发病年龄稍早于ALS，多在30岁左右，男性多见； 2、下运动神经元受损征：表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等，远端萎缩明显，肌张力及腱反射减低；,3、首发症状：起病隐袭，常为一手 或双手心肌肉萎缩、无力，逐渐累 及前臂、上臂及肩胛带肌肉；少数 从下肢开始萎缩； 4、无感觉障碍； 5、括约肌功能不受累； 6、预后：累及延髓出现延髓麻痹者 存活时间短，常死于肺感染。,3、进行性延髓麻痹 （progressive bulbar palsy）,病变侵及脑桥和延髓运动神经核。 1、年龄：多中年以后起病； 2、延髓受累：表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显
8、，伴肌束震颤，咽反射消失；,3、皮质延髓束受损：下颌反射亢进； 4、后期：伴有强哭强笑，真性与假 性球麻痹并存； 5、预后：进展较快，预后不良，多 在13年死于呼吸肌麻痹和肺感染。,4、原发性侧索硬化 （primary lateral sclerosis）,极少见选择性地损害锥体束。 1、年龄：中年或更晚起病； 2、首发症状：双下肢对称性强直性无力，痉挛步态，进展缓慢，渐及双上肢，四肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征阴性，下肢明显；无肌萎缩，感觉正常；,3、皮质延髓束变性： 出现假性球麻痹，伴情绪 不稳、强哭强笑。,辅助检查,（一）多数检查正常或稍异常 生化检查、血清肌酸磷酸激酶（CK）活性、脑
9、电图、CT、体感诱发电位（SEP）及脑干听觉诱发电位（BAEP）、CSF检查多无异常，部分病例MRI显示受累脊髓和脑干萎缩变小。,（二）肌电图 呈典型神经原性改变。主动收缩时运 动单位时限增宽，有时可见束颤或纤 颤电位，神经传导速度正常。 （三）肌肉活检 有助诊断，但无特异性，早期为神经 原性肌萎缩，晚期在光镜下与肌原性 萎缩不易鉴别。,诊 断,（一）诊断 1、中年以后隐袭起病，进行性加重； 2、上下运动神经元受累，远端肌无力、肌萎缩、 肌束震颤，伴腱反射亢迸（或减退）、病理征等； 3、无感觉障碍； 4、典型神经原性肌电图改变。,鉴别诊断,非典型病例需与下列疾病鉴别 1、脊髓肌萎缩症 2、颈椎
10、病脊髓型 3、脊髓空洞症 4、良性肌束震颤,1、脊髓肌萎缩症 （spinal muscular atrophy， SMA）,是一种神经系统常染色体隐性遗传病，主要致病基因己被克隆，命名为运动神经元生存（Survival motor neuron，SMN）基因。 （1）病变累及下运动神经元，以脊髓前角细胞为主，易误诊进行性脊肌萎缩症；,（2）肌无力和肌萎缩自四肢近端开 始； （3）根据起病年龄分为婴儿型、青 少年型和成年型，婴儿型进展较快 ，青少年型和成年型进展缓慢，可 存活20年以上。,2、颈椎病脊髓型,由于颈椎骨质增生和椎间盘退行性病变导致脊髓压迫性损伤。发病年龄与MND相似，病程呈慢性进行
11、性，临床表现相近，两者鉴别有时较困难。但颈椎病肌萎缩局限于上肢，常伴感觉减退，可有括约肌功能障碍，肌震颤少见，一般无脑干症状。ALS胸锁乳突肌肌电图阳性率可达94%，而颈椎病几乎为零。,3、脊髓空洞症,可有双手肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延髓麻痹，进展极慢，常合并其他畸形，有节段性分离性痛温觉缺失，MRI见空洞形成,4、良性肌束震颤 正常人有时见广泛粗大的肌束震颤，无肌无力和肌萎缩，肌电图正常。,治 疗,目前尚无有效治疗方法， （一）力鲁唑（riluzole） 可能通过减少中枢神经系统内谷氨酸释 放，减低兴奋毒性作用，推迟ALS患者发生呼吸功能障碍时间及延长存活期，但不能改善运动功能和肌力。
12、可用于轻症患者，但价格昂贵。成人每次50mg，每日2次。副作用有乏力、恶心、头痛和转氨酶增高等。,（二）保证足够营养，改善全身状况。 （三）对症治疗 肌肉痉挛可给予安定、氯苯氨丁酸、氯唑沙宗治疗；预防肺部感染，呼吸困难时可行气管切开，吞咽困难时胃管鼻饲。,（四）改善肢体状况，防止关节固 定和肢体挛缩可用针灸、按摩、理 疗及被动运动等。 （五）神经营养因子治疗 尚在临床研究之中。,思 考 题 1、脊髓节段与脊椎相对应的关系如何？ 2、通过哪些症状判断脊髓损害的水平？ 3、急性脊髓炎的临床类型和临床表现是什么？ 4、髓内病变、髓外硬膜下及硬膜外病变的鉴别要点是什么？,5、根据脊髓动脉供血分布的特点 分析脊髓前后动脉综合征的临床 表现。 6、运动神经元病如何与哪些病症 进行鉴别，如何鉴别？,
