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1、肿瘤化疗病人的护理,肿瘤放疗科 卢晓萍,肿瘤综合治疗,超声热疗手术治疗 局部治疗 三大治疗手段放射治疗化学治疗 全身治疗 生物治疗 疗效有待研究中医药治疗 辅助、调节治疗,化疗药物的作用,化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。 据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。,化疗前检查,血常规 白细胞4.0，中性2.0，血小板8万 尿常规 肝功能 肾功能 血肌酐24小时肌酐清除率,化疗前检查,胸片 肺功能（包括弥散） 心电图 超声心动图心肌酶（必要时） 蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终身剂量时每疗程都要检查一
2、次 影象学 肿瘤标记物,药物外渗的表现,局部刺激性主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：,红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及 疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观 皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死甚至深达肌层。,药物外渗,外渗易引起皮肤损害的药物 各种植物类化疗药，如VP-16，泰素、盐酸拓扑替康 。 抗生素类化疗药，阿霉素（ADM）、表阿霉素（ EPI）、博莱霉素(BLM
3、) 抗代谢类药物，5-FU、甲氨喋呤(MTX) 最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的 诺维本（盖诺）,药物外渗的预防,尽量选择粗、直、弹性好的血管，首选前臂血管 尽量避开关节部位 尽量避开组织少的部位 用药前首先检查血管的通畅性，是否回血及疼痛 用完该化疗药时也应该进行冲管 尽量应用picc管,药物外渗的处理,即刻停止应用该化疗药物，制动并保留针头，回抽残留药物，注入皮质激素 局部封闭：普鲁卡因+生理盐水+地塞米松 冰袋冷敷局部，24小时 外用药膏：喜疗妥 密切观察局部皮肤的变化 严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理,骨髓抑制,骨髓造血功能受抑制，三系中以白
4、细胞为明显 中性粒细胞减少与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 。,骨髓抑制的分度,正常 白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5,骨髓抑制的处理,白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常
5、 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复,I-II白细胞减少的护理,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物,III-IV白细胞减少的护理,III-IV度白细胞抑制需要积极处理 G-csf 少量多次输新鲜血,G-csf的用法,治疗性用药: 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用 剂量:5-7ug/kg 时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药,G-csf的用法,预防性用
6、药: 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用 剂量: 3-5ug/kg 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,抗生素的应用原则,III度时,若无发热,不需要应用抗生素 III度时,若有发热,应该预防应用抗生素 IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,血小板抑制,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快 目前没有非常好的药物治疗（白介素-11） I度和II度的血小板抑制不需处理
7、 III度和IV度需积极处理,III-IV度血小板抑制的处理,卧床,防止便秘 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 有出血倾向需要输血小板,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡； 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口； 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血； 避免进食粗糙、坚硬的食物。注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况； 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。 用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂
8、引起出血。,注意事项,血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血 血小板回升到25000-50000时,易发生出血,尽量减少各种注射，注射后长时间轻按压穿刺处,恶心、呕吐的处理,恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一 控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合； 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗； 预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,恶心、呕吐的控制方法,灭吐灵/安定:灭吐灵10m
9、g肌肉注射，可联合应用镇静剂 5-HT3（五羟色胺三）受体拮抗剂 主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体 常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等（瑞白，惠尔血，特尔立）,5-HT3受体拮抗剂,用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药 合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙,皮肤色素沉着 口腔溃疡、黏膜炎 腹泻 脱发,皮肤、粘膜的损伤,皮肤色素沉着,预防性应用VitB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚热水浸泡30，绵羊油喜疗妥外用可减轻色素沉着，避免紫外线直射，防晒护肤用品,口腔溃疡,标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡 用药5-6日后开始出现，到
10、停药1周左右逐渐愈合 常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之,口腔溃疡的处理,口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药 多讲话有利于溃疡的痊愈 进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合； 口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。,腹 泻,可引起腹泻的药物 5-FU、伊立替康、 紫杉醇 广谱抗生素,5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌 广谱抗生素引起的腹泻和5-F
11、U引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎,发生腹泻的处理,急查大便涂片 正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主 异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多,发生腹泻的处理,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等； 严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。 肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。 注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。,脱发,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接
12、受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周，2个月后达到高峰，化疗停止12个月开始再生。 预防措施： 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品； 避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头； 化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,脱发,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑； 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激； 帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,脱发,最容易发生脱发的药物 抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素
13、 抗代谢类药物 植物碱类，如泰素、紫素、VP-16、VCR等,末梢神经炎,易引起末梢神经炎的药物：草酸铂、DDP、紫杉醇、VP-16肢端感觉减退和/或感觉异常，由指尖开始的向心性麻木感、蚁行感，伴或不伴痉挛，遇冷加重；在治疗结束后数月之内，3/4病人神经毒性可减轻或消失,化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻 严重的末梢神经炎是停化疗的指征 停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度的减轻，甚至消失 注意保暖，用温水洗手，可带上手套,心脏毒性,蒽环类药物 阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反应 主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时
14、为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭,心脏毒性的预防,心脏检测方法：超声心动图 左室射血分数不应低于60%-绝对标准 和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准 自我检测：非常重要,泌尿系统毒性,肾损伤 出血性膀胱炎,肾功能损害,DDP： 肾损害最大，主要是损伤肾小管 目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度 常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐,肾功能损害的预防,目前应用较多的措施是水化、利尿、碱化尿液 每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。 GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重 记出入量,肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺
15、铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后1015天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防注射用顺铂所致的肾毒性的手段；,出血性膀胱炎,异环磷酰胺： 发生血尿是停止化疗的指征 患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加 化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）,出血性膀胱炎的预防,Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效 Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV ，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。 水化、利尿、碱化尿液 记出入量,肝损害,急性肝损害（轻微） 通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重 治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）保肝药物（多希胆碱等）降酶药物（联苯双酯）极化液（对黄疸有利） 治疗后1周复查肝酶，正常即可恢复化疗,肝损害的处理,了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能； 化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及适量蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担； 保肝药物的应用：联苯双酯、类固醇激素、维生素B、大剂量维生素C等。,
