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1、门静脉高压症病人的护理,概 念,门脉高压症-是门静脉血流受阻、门脉高压高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高达2.944.90 kPa（3050 cmH2O） 临床表现为： 脾大、脾亢 食管、胃底静脉曲张 : 呕血、便血 腹水,解 剖,门静脉与腔静脉之间存在四个交通支,图1,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,病 理 生 理,肝内型：（窦前、窦后、窦型）肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型：门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变）门脉主干血栓形成 肝后型：（Budd-Chairi 综合征）肝静脉及其开口，或者
2、肝段下腔静脉梗阻, 门脉受阻压力升高肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压迫肝小叶内的肝窦引起 肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的交通支开放，压力高810倍的肝动脉血直接注入门脉，使门脉压力更加增高,肝炎后肝硬化病理改变,（图2）,正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放,图3,肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高,门脉高压症可发生以下病理改变,1.脾大、脾亢 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。,2.交通支扩张,胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力
3、突然升高时，可使门脉压剧增血管破裂大出血!直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。,前腹壁交通支扩张引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张腹膜后小静脉曲张充血,3.腹 水,门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。,临 床 表 现,1.脾大、脾亢2.呕血、便血（交通支扩张）3.腹水,1.脾大、脾亢,左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少
4、：WBC 3109 /LRBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L血小板 （7080）109 /L,2.呕血、便血（交通支扩张）,胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，出现 呕血、便血,前腹壁交通支扩张引起腹壁静脉曲张,直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，和痔出血。腹膜后交通支扩张腹膜后小静脉曲张充血。,3.腹 水,是肝功能失代偿的表现。 大出血加重肝功能的损害，腹水加重。,诊断和鉴别诊断,诊断 1.病史有肝炎或血吸虫史 2.临床表现脾大、脾亢，呕血，便血和腹水,治疗,主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢3.顽固性腹水
5、,对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗,肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术,非手术治疗的措施,1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 垂体加压素20U5%葡萄糖200 ml 静脉滴注，2030分钟内滴完， 4小时后可以重复使用。,奥曲肽,选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。,施他宁,选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。,(5)护肝药物,葡醛内酯 安平 肝安 易善复,3.经
6、胃镜止血,注入硬化剂 注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。 曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。,各种类型术式,1.分流术（1）脾-肾静脉分流术 （2）脾-腔静脉分流术,脾-肾静脉分流术,脾-腔静脉分流术,（3）门-腔静脉分流术,门-腔静脉分流术,（4）肠系膜上静脉-下腔静脉 分流术,肠系膜上静脉-下腔静脉分流术,2.断流术（1）贲门周围血管离断术,贲门周围血管离断术,（2）贲门周围血管离断术 食 管 横 断 吻 合 术,贲门周围血管离断术食管横断吻合术,脾切除,3.颈内静脉-肝内门静脉分流术 4.肝移植术,分流与断流的评价,分流
7、术 优点：有效的降低了门脉的压力 缺点： 肝灌流减少，削弱肝的功能 部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可以诱发肝昏迷 分流口容易堵塞，门脉再高压,断流术,优点: 手术简单有效 断流后，肝的灌流改善，有利肝功能的恢复 肝昏迷发生率低 远期疗效较分流术好,缺 点:术后门脉压更高，腹水更加严重，而且较为顽固 也有不少病人再出血 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘,对严重脾大、脾亢的治疗,1.脾切除适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史,习题,1.引起门静脉高压症的最常见原因是 A肝炎后肝硬化 B血吸虫性感性化 C胆汁性感性化 D先天性门静脉狭窄 2，血吸虫性肝硬化所致门静脉高压是因为 A窦前阻塞 B窦内阻塞 C窦后阻塞 D肝前阻塞 E干后阻塞,3，门静脉高压症时腹水主要成因是 A抗利尿激素增多 B肝淋巴液外漏 C肝功能减退 D醛固酮体内增多 E门静脉系毛细血管的静水压增加 4.门静脉高压症的主要临床表现为 A腹胀，食欲减退 B呕血，黑便 C白细胞，血小板计数减少 D肝肿大 E肝功能障碍,思考题,1.门静脉系统的解剖（交通支）。 2.门脉高压症的临床表现、诊断和治疗。 3.门脉高压症合并上消化道出血非手术和手术治疗的适应证、手术方法及手术方式的选择。,
