舒张性心衰的新理念郭继鸿课件_1

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1、舒张性心衰的新理念,北京大学人民医院 郭继鸿,主要内容,舒张性心衰名称与定义 舒张性心衰流行病学 舒张性心衰机制（细胞、压力容量） 舒张性心衰临床表现 舒张性心衰诊断的1+1+1模式 舒张性心衰治疗与预后,舒张性心衰的名称与定义,概念,传统观念 电自律性兴奋性传导性 机械收缩性,心脏生理学特性,现代观念 电自律性兴奋性传导性 机械收缩性舒张性,舒张性心衰：经典概念心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。,概念,舒张性心衰：近年概念 又称射血分数正常性心衰（HF-PEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0

2、.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。,概念,舒张功能不全性心力衰竭 (DHF),正常收缩功能性心力衰竭 (HF-PSF),正常射血分数心力衰竭 (HF-NEF或HF-PEF),术语与名称的演变,2009：舒张性心衰,概念,舒张性心衰的流行病学,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68,65,年龄段,平均年龄,美国 (CHS),芬兰(Helsinki),英国(Poole),丹麦. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷兰 (Rotter.),瑞典(Vasteras),收缩性心衰,舒张性心衰,55,

3、51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF发病率 (%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,流行病学,1. 发病率较高（51%）,43,51,78,35,47,31,0,20,40,60,80,100,EF 50%,EF 45%,EF 50%,EF 50%,Framingham2 (n=73),Olmstead1 (n=137),CHS3 (n=269),NHF Project4 (n=1

4、9,710),1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF 50%,EF 50%,Owan5 (n=4,596),Bhatia6 (n=2,802),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al

5、. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,0,20,40,60,80,100,不同的研究中，舒张性心衰比例有一定差距,流行病学,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,2. 发病率有增高趋势,流行病学,3.易发人群 老年人，女性高血压伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸润性心肌病,流行病学,3.易发人群 老年人，女性高血压伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸润性心肌病,流行病学,舒张性心力衰竭

6、并非一种特殊的疾病，而是与高血压、冠心病或糖尿病共存。基础是上述病变引起心血管系统的结构重构和硬化（弹性降低）。,3.易发人群 老年人，女性高血压伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸润性心肌病,随年龄增加，动脉弹性降低，收缩压和脉压增加。加重了高血压病引起的心血管系统的重构。,流行病学,E/A比率与年龄的关系,年龄,流行病学,流行病学,3.易发人群 老年人，女性高血压伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸润性心肌病,女性舒张性心衰的发生率高于男性(60%)，左室对高血压和房颤适应性的性别差异只能部分解释女性舒张性心衰发病率高的这一临床现象。,流行病学,3.易发人群 老年人，女

7、性高血压伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸润性心肌病,流行病学,高血压,左室纤维化、肥厚，动脉管壁胶原增多,左室后负荷增加，收缩期室壁压力增加，舒张受损,刺激左室肥大,左室舒张性降低,大多数HF-PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH,1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al.

8、N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639,Framingham2,Olmsted1,CHS3,Owan4,Bhatia5,37,36,170,60,59,78,880,1570,2167,2429,n=,患者 (%),n =CHF患者总人数,55,63,59,75,58,49,48,57,71,50,0,20,40,60,80,100,EF尚正常,EF降低,流行病学,3.易发人群 老年人，女性高血压伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸润性心肌病,流行病

9、学,关于糖尿病是否在没有冠心病和高血压的情况下，单独引起舒张性心力衰竭尚不肯定。,3.易发人群 老年人，女性高血压伴左心室肥厚糖尿病冠心病心肌缺血肥胖限制性和浸润性心肌病,流行病学,相对较少,4. 诱发因素 心房颤动 肺部感染 肾功能不全 贫血,流行病学,舒张性心衰的机制,1.细胞-分子学机制 2.容量-压力机制,心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系,心脏舒张性的基本概念心脏的舒张功能包括心脏的主动性舒缓（relaxation）和被动性充盈与扩张（compliance，顺应性）。舒缓开始于心室的射血后期，终止在心室的快速充盈期末。而顺应性开始于快速充盈期末，持续到该心动周期的结束，下个心动周期开

10、始之时。,机制,机制,心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系,舒缓性舒缓性的决定因素包括心脏的负荷和去收缩活动。正常时心脏负荷包括心肌纤维的内部和外部承受的压力，以及血流动力学负荷（包括动脉阻抗、压力波的传播和Laplace的关系，心房、心室的相互作用等）。而去收缩活动（inaction）是指能量依赖性钙泵活动的过程中，心肌从收缩状态转变为去收缩状态，进而发生舒缓。,机制,心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系,顺应性是指单位压力的变化能够引起的容积改变（dv/dp）,这是一个被动充盈和扩张的过程。顺应性的倒数称为心室僵硬度（stiffness），即单位容积的变化引起的压力变化（dv/dp）。而心肌硬

11、度是指心肌受到应力（stress）能发生应变（strain）的一种特性，与心肌硬度平行的是心室腔硬度的概念，后者与心室质量、心肌硬度成正比，与心室容量成反比。心室肌硬度的增加、心室肥大、质量的增加、容量减少都能使心室腔硬度增加，顺应性降低。,机制,1.心肌细胞收缩：电机械耦联（1）间期：4060ms（50ms） （2）耦联因子：钙离子 （3）耦联过程： 钙跨膜 （电活动） 钙火花 去位阻效应 横桥滑动 （机械活动）,一、细胞分子学机制, 钙跨膜正常时，细胞外的Ca2浓度是细胞内的1万倍。当心肌细胞膜上的Ca2通道开放时，钙离子将顺浓度差流入细胞内，同时，产生跨膜的电活动（除极）,一、细胞分子学

12、机制,机制, 钙火花经Ca2跨膜，细胞内游离Ca2升高，并产生触发肌浆网将储存的Ca2瞬间大量释放，最终使细胞内游离Ca2升高100倍。肌浆网瞬间释放大量Ca2的这一过程被形象地称为“钙火花”或“钙瞬变”,游离钙升 高100倍,细胞外,细胞内,一、细胞分子学机制,机制, 去位阻效应 心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。 游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一过程称为“去位阻效应”。,一、细胞分子学机制,机制, 横桥滑动 去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白

13、向肌节中央移位，产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张。 目前研究显示，舒张功能障碍是肌浆网回吸收钙离子减慢的结果,肌动蛋 白移动,横桥 滑动,肌节缩短,一、细胞分子学机制,机制, 横桥滑动去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张,肌动 蛋白,肌凝 蛋白,横桥,机制,耦联过程：1）钙跨膜 （电活动）2）钙火花3）去位阻4）横桥滑动 （机械活动）,机制,心肌收缩力与横桥的活化：,机制,机制,一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程）,钙跨膜,钙火花,心肌收缩,机制,一、细胞分子学机制 2.心肌细

14、胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程）,再摄入,线粒体再摄入,钙泵,钠/钙交换体,机制,一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程）,A.正常Ca2+运转,机制,一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程）,A.正常Ca2+运转,B.交感兴奋时Ca2+运转,机制,一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程）,A.正常Ca2+运转,Ca2+跨膜 Ca2+瞬变10-710-5,电,机械,收缩,跨膜,释放,肌浆网,机制,一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程）,A.正常Ca2+运转,B.交感兴奋时Ca

15、2+运转,Ca2+跨膜 Ca2+瞬变10-710-5,电,机械,收缩,跨膜,释放,肌浆网,机制,一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程）,A.正常Ca2+运转,Ca2+跨膜 Ca2+瞬变10-710-5,电,机械,收缩,跨膜,释放,肌浆网,舒张,再摄入,10-5 10-7,去耦联,机制,一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程）,A.正常Ca2+运转,B.交感兴奋时Ca2+运转,Ca2+跨膜 Ca2+瞬变10-710-5,电,机械,收缩,跨膜,释放,肌浆网,舒张,再摄入,10-5 10-7,去耦联,收缩,舒张,机制,正常时，心肌细胞的弹性与肌联蛋白（Titin）密切相关，肌联蛋白横跨肌小节，在心肌细胞内起到分子弹簧链的作用。心肌细胞收缩时，肌联蛋白处于弹簧被压的状态，因而储存着弹性回复的势能,