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1、臂丛神经损伤的 电生理诊断,田东 复旦大学附属华山医院手外科 肌电图室,交通事故(绝大多数) 工业伤 生活伤 -,上肢功能部分或全部丧失,“麻痹”,前 言,1768年 Smellie 产瘫 1874年 Flpubert 成人臂丛损伤 1875年 Erb 上干损伤 1885年 Klumpke 下干损伤 1886年 Thorbum 手术修复,前 言,术前术中电生理检测； 术前影像学检查（MRI B超）； 显微外科技术进步； 神经修复方法增加，术式改进； 新技术如内镜技术应用等,前 言,臂丛神经的解剖,臂丛神经的解剖,C5,神经纤维数:7000-33000,主要组成:,腋神经：三角肌(肩外展),肩胛
2、上神经: 冈上、下肌(肩上举, 肩外展启动),参与组成:,肌皮神经(喙肱肌),桡神经(肱桡肌),正中神经(旋前圆肌),肩胛背神经(提肩胛肌),神经纤维数：14227-39036,C6,肌皮神经：肱二头肌(肘屈曲),主要组成:,参与组成:,腋神经(小圆肌),桡神经(旋后肌;肱三头外侧头;桡侧伸腕肌),正中神经(桡侧屈腕肌),胸前外侧神经(胸大肌锁骨头),C5 + C6,上 干,上 干,肩胛上N + 腋 N + 肌皮N,肩上举 + 肩外展 + 肘屈曲,神经纤维数: 18095-40576,C7,肱三头肌长头(伸肘) 桡神经 桡侧伸腕肌(伸腕)伸指总肌(伸指),主要组成:,参与组成:,肌皮神经(肱肌
3、),正中神经(屈指浅肌),尺神经(尺侧屈腕肌),胸背神经(背阔肌),肱三头肌 背阔肌 伸指总肌 尺侧屈腕肌,中 干,C7,中 干,神经纤维数: 14636-41246,C8,主要组成:,参与组成:,正中神经：掌长肌;屈拇长肌;屈指深肌,桡神经(尺侧伸腕肌,伸拇长肌),尺神经(指深屈肌),胸前内侧神经(胸大肌胸肋部),肩胛下神经(肩胛下肌),神经纤维数: 12102-35600,T1,主要组成:,参与组成:,尺神经：手内部肌,桡神经 (示,小指固有伸肌),正中神经 (旋前方肌,大鱼际桡侧半),臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,正中N + 尺 N,2-5指间关节屈曲2-5掌指关节屈曲指间关节伸直手指内
4、收外展拇指对掌对指,C8 + T1,下 干,下 干,C5 腋神经 三角肌 肩外展 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸 C8 正中神经 屈肌群 腕指屈 T1 尺神经 手内肌 拇对掌指伸直,臂丛解剖规律性,臂丛损伤的临床表现,一. 有无臂丛损伤,五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)手部三大神经(正中,尺,桡神经)中一支损伤+ 肩肘关节功能障碍(被动正常)手部三大神经(正中,尺,桡神经)中一支损伤+ 前臂内侧皮神经损伤(非切割伤),二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,锁骨上部臂丛 = 根 干 部 锁 骨 部 臂丛 = 股 部 锁骨下部臂丛 = 束 支 部,胸大肌正常: 外
5、侧束以下病变 (锁骨下部)异常: 外侧束以上病变 (锁骨上部),背阔肌正常: 后束以下病变 (锁骨下部)异常: 后束以上病变 (锁骨上部),二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别,三. 定位:五大神经组合诊断,腋 N + 肌皮N - 上干 腋 N + 桡 N - 后束 正中N + 肌皮N - 外侧束 正中N + 尺 N - 内侧束/下干,四. 节前节后损伤的鉴别,节前 节后 创伤程度 严重, 常并 较轻多发骨折 昏迷史 有 无 疼 痛 剧 烈 不痛 斜方肌萎缩 明显 (-) 耸肩受限 有 (-) Horners征 (+) (-) NAP 存在 消失 SEP 消失 消失,节前 节后 特殊检查 脊髓造影
6、袖口表现 (-)轴突反射 存在 (-)组织胺反应 三联表现 (-)CTM (+) (-)MRI (+) (-) 术时情况 神经连续性 不存在 存在椎孔附近 空虚感 残存神经根锁骨神经肿块 常见 少见神经根形态 圆球神经节，双瓣型，单瓣型，倒钩型,四. 节前节后损伤的鉴别,神经根 代表肌 定位(根部) 定性(完全性) C5 三角肌 腋+肩胛上 + 大圆肌 C6 肱二头肌 肌皮+胸前外侧 + 肱桡肌 C7 背阔肌 桡+胸背 + 前锯肌 C8 屈指肌 正中+胸前内侧 + 尺侧屈腕肌 T1 手内部肌 尺+前臂内侧 + Horner征,五、解剖学进展,CTM(CT结合脊髓造影)：敏感性,特异性高，但有创
7、伤HRCT(高分辨率CT):直接显示神经根丝,六、影像学检查,临床意义：早期诊断,伤后早期发现C5-T1根性撕脱伤,六、影像学检查,MRI：同时显示节前节后影像，无创伤，准确可靠,臂丛损伤诊断程序性,有无臂丛损伤 - 二大神经组合 锁骨上下损伤区别 - 二块肌肉检测(胸大肌, 背阔肌) 节前, 节后鉴别 - 二个体征的检查(耸肩, Horner征) 节后损伤程度判定 - 临床与肌电的配合（部分、完全）,臂丛神经损伤的分类,1. 臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克） 发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复，持续时间一般小于3周 发生在损伤早期 通常3天后逐渐恢复 持续时间一般小于三周 电生理表现 募集反应
8、消失，无自发电位，神经功能基本正常 未能记录到运动单位 感觉、运动检测指标正常,2. 臂丛神经功能失调 感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性 一般持续6周2年 一旦手术探查，神经外观正常 一般持续6周2年 一旦手术探查，神经外观正常 电生理表现 靶 靶肌肉群无明显的失神经改变 神经传导速度正常或轻度减慢 对电刺激治疗敏感肌萎肌肉群无明显的,臂 3. 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 神臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性 术中见神经鞘膜增厚直径变细经脱髓鞘，远端神经变性 术中见神经鞘膜增厚直径变细 电生理表现 神相应支配肌有失神经改变 神经传导功能障碍 相应支配肌有失神经改变 神经传导功能障碍,5. 臂丛神
9、经根性撕脱伤 ，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有时各神经根外观正常，在椎孔内断裂 电生理表现 感觉神经动作电位（SNAP）存在 皮层体感诱发电位（SEP）缺失 在,颈5,6(或上干)根性撕脱伤,病史特征: 往往有肩部对撞性暴力 肩上举, 屈肘功能丧失 颈5、6神经支配区感觉消失 临床检查: 斜方肌萎缩, 耸肩功能受限,颈8胸1(或下干)根性撕脱伤,病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能 手及前臂尺侧感觉消失 临床检查: Horner氏征阳性,全臂丛(C5-T1)根性撕脱伤,病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,
10、 持续时间较长,常伴有昏迷及多发性骨折 上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失 临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征,臂丛神经损伤的电生理诊断,肌电图检测项目,EMG,NCS,F反应,EP,EMG,所检肌肉名称+放松状态+轻收缩+重收缩时募集反应运动单位电位情况,NCS,运动神经传导+感觉神经传导+F反应（H反射）+体感诱发电位,EMG,EMG（Electromyography） 指利用针电极（同心圆、单纤维、单极针电极等）放大神经肌肉接头、终板、肌纤维的电活动，以判断肌肉性状、受神经支配情况等 。,同芯针,EMG,主要指标包括:放松时的正尖波、纤颤波（轴索损害标志）复合重复放电、肌强直电位、募集
11、肌电等,EMG募集反应,无MUP,单纯相,单纯混合相,混合相干扰相,NCS,NCS（Nerve conduction studies）指利用电刺激对神经的兴奋性、传导性进行的检测。包括MNCV、SNCV两类。,NCSCMAPSNAP模式图,神经传导速度主要反映神经髓鞘传导功能（脱髓鞘改变NCV减慢）。 诱发电位的波幅，它主要反映神经干或支配所检肌的神经轴索纤维数量（轴索损害波幅降低）。,- + - + - + - + + - + - + - + - + - + - + -,神经,S,CMAP,运动动作电位,SNAP,感觉动作电位,MNCV,运动神经传导速度(m/s)=,距离（cm）,近端潜伏期
12、远端潜伏期（mS）,MNCV motor never conduction velocity,刺激. 1,刺激2,记录.,3.5 ms,8.2 ms,距离 mm:,Diff.: 4.7 ms,C.V.: 51 m/s,240,SNCV,感觉神经传导速度测定,潜伏期 ms 2.6,距离 mm 155 速度 m/s 60,MNCV,运动神经传导速度(m/s)=,距离（cm）,近端潜伏期远端潜伏期（mS）,MNCV motor never conduction velocity,刺激. 1,刺激2,记录.,3.5 ms,8.2 ms,距离 mm:,Diff.: 4.7 ms,C.V.: 51 m/s
13、,240,SNCV,感觉神经传导速度测定,潜伏期 ms 2.6,距离 mm 155 速度 m/s 60,F反应,F反应：是前角细胞逆向兴奋的回返放电，因此F波的测定有助于对最近端节段神经的运动传导进行评价。一旦F波出现异常，而远端运动传导正常，则可说明近端损害的可能。,F 波潜伏期30 至50 ms,F反应模式图,EP-SEP,SEP（Somatosensory evoked potential）在躯体感觉系统(感觉或含感觉纤维的周围神经或感觉径路)的任一点给予适当刺激，于皮层特定区域记录的波形。可反映感觉上行通路的传导功能与完整性。利用SEP结合SNAP可推断后根在椎间孔附近的连续性，进而判断前根撕脱与否 。,EP-MEP,MEP（Motor evoked potential）经颅刺激大脑皮层运动细胞、脊髓神经根及周围神经而在相应肌肉上记录到的复合动作电位。根据刺激方式分为磁刺激和电刺激。利用此项技术可用于神经根损害、臂丛神经根性损伤平面、脊髓同神经根损害鉴别等的检测，弥补SEP只提示感觉神经传导通路情况的局限性。,
