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1、冠状动脉造影,冠状动脉造影 Coronary Angiography,冠状动脉造影发展史,1929年德国医生Werner fossmann开始尝试在人体上进行心导管检查的可能性，并在自己身上进行了首例心导管检查术，还拍了第一张心导管检查的X光片。,冠状动脉造影发展史,1958.10.30一个偶然的机会，儿科心脏病医生Mason Sones在给一例瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意间将30ml造影剂注入患者右冠状动脉，从而完成了第一例选择性冠状动脉造影。,冠脉造影发展史,Andreas Gruentzig (1939-1985) 在前者的基础上于1974年进行了世界上第一例外周血管成形术。,Mel
2、vin Judkins (1922-1985) 血管成形术,冠状动脉造影适应症,想要做：心绞痛？ 非侵入性检查疑似：ECG CTA 需要做：可疑+职业 冠心病治疗 急性心梗 CABG术前准备,冠状动脉造影禁忌症,全身情况禁忌：肝肾功能不全 恶液质 有创检查禁忌：发热 感染 凝血障碍 肾脏功能禁忌：肾功能不全 造影剂排出障碍,心脏解剖正面观,心脏解剖后面观,心脏解剖,投影,投照基本概念,投射角度,冠状动脉分段（国内）,右冠状动脉分段： 近段（）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。 中段（）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好
3、位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。 远段（）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。,左前降支动脉分段： 近段（）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。 中段（）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。 远段（）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。,左回旋支动脉分段： 近段（）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。 远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋
4、支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。,冠状动脉开口异常,冠状动脉造影投照,头位与足位,左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图,RAO30+CRA20 （右肩位）,LAO45+CAU20（脾位、蜘蛛位）,RAO30+CAU20（肝位）,AP+CRA,LAO45+CRA20,AP+CAU20,左侧位,右冠LAO45,AP+CRA20,AP+CRA25,AP+CRA30,LAO40+CRA30,RAO45,LAO90+CRA10,冠状动脉造影结果判定 判断方法,目测直径法 常用 有经验术者 准确性高 密度测定法 耗时
5、计算机 准确性更高 面积测定法 不常用 冠脉内超声 准确性最高 技术条件要求高 耗费资金大,冠状动脉造影结果判定 Proudilit狭窄程度分级,一级：正常直径 无冠状动脉狭窄 二级：轻度狭窄 狭窄小于30% 三级：中度狭窄 狭窄介于30%50%间 四级：重度狭窄 狭窄介于50%90%间 五级：次全闭塞 狭窄程度大于90% 六级：完全闭塞 管腔完全闭塞，无血流通过,冠状动脉造影结果判定 狭窄形态特征,向心性狭窄 狭窄围绕管径均匀分布 偏心性狭窄 狭窄以管径上局部增厚为主 局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米 管状性狭窄 狭窄长度介于1020毫米间 弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米 管腔不规则 狭窄
6、程度小于25%弥漫性病变 管腔全闭塞 狭窄充满整个管腔无血流通过,冠状动脉造影结果判定 狭窄划分,按形态特征 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄 按狭窄程度 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄 按所在部位 近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄 按血管名称 左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄 按累及支数 单支病变、双支病变、三支病变,冠状动脉造影结果判定 TIMI血流速度分级,TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞 区供血冠状动脉充盈不完全 TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢 TIMI III级：
7、完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除,冠状动脉造影结果判定 TIMI血流速度分级,TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞 区供血冠状动脉充盈不完全 TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除,冠状动脉造影阅片要领,Coronary angiography：key points in film reading,Coronary angiography：key points in film reading,冠状动脉造
8、影,冠心病诊断的“金标准” ？,冠状动脉造影提供的信息,Coronary angiography：key points in film reading,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD 病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、 钙化，有无夹层、溃疡、血栓 冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞 冠状动脉血流评价： TIMI血流分级 决定是否血运重建并评价风险：病变评分等 血运重建随访：有无再狭窄等 ,Coronary angiography：key points in film reading,诊断冠状动脉造影正常,透照角度能清楚暴露全
9、部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位 三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑 血流TIMI 级 造影正常可能存在动脉粥样硬化,Coronary angiography：key points in film reading,诊断冠心病,定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径 狭窄50%+客观心肌缺血证据 病变分类 单支病变 多支病变（双支病变，三支病变） 左主干病变,根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类,ACC/AHA Guidelines, 1999.,Coronary angiography：key points in film reading
10、,诊断冠状动脉粥样硬化症,介于“冠脉造影正常”与“冠心病”之间 冠状动脉主支及主要血管分支目测直径 狭窄 50% 冠脉内超声（IVUS）,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价-部位,De novo病变与桥血管病变 左主干等同病变 前降支近端(第一间隔支近端) 以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变 （CASS，1995） 开口病变 位于主要血管3mm以内的病变 ，一般占10%,Coronary angiography：key points in film reading,ACC/AHA, 1975.,部位-冠状动脉
11、分段与命名,Coronary angiography：key points in film reading,ACC/AHA, 1975.,部位-冠状动脉分段与命名,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价程度（Lesion Severity）,目测直径法 - 病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率 - 准确、快捷、经济/依赖经验，个体差异性大 计算机密度测定法（QCA） - 通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论 - 中等程度狭窄较准确/严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求 冠状动脉内超声面积测
12、定（IVUS）,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价程度,狭窄程度分级 - 一级：无狭窄 - 二级：轻度狭窄，30% - 三级：中度狭窄，30-50% - 四级：重度狭窄，50-90% - 五级：次全闭塞，90% - 六级：完全闭塞，无血流,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价形态（ Ambrose形态学分类）,缺损程度分级 I级: 仅有管壁模糊缺损; II级: 缺损直径12mm; III级: 缺损直径2mm,偏心 病变处管腔位于血管直径的外1/4,Ambro
13、se JA, et al. J Am Coll Cardiol, 1985, 5: 609616. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价范围（ACC/AHA）,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,管腔不规则：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价病变近
14、段扭曲（ Proximal Tortuosity ）,病变近段扭曲分度（一）1 中度（moderate），病变位于2个75的弯曲以远（占15.3%） 重度（severe）：病变位于3个75的弯曲以远 病变近段扭曲分度（二）2 中度：2个60或1个90 重度：2个或以上90 病变近段扭曲分度（三）3 中度：2个45的弯曲 重度：3个45的弯曲,1. Thomsen HS, et al. Brit J Radiol, 2003, 76:513-8. 2. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6. 3. Zaack SM, Am J Cardio
15、l, 1998, 82:43-9.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价病变成角（ Segment Angulation ）,定义 狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准） 分类 非成角：病变成角45 中度成角：病变成角45 重度成角：病变成角90,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价钙化（ Segment Angulation ）,定义 钙
16、质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象 分类 轻度：仅在心脏活动状态下模糊可见 中度：心脏跳动和不动时均清晰可见 重度：严重的明显钙化 意义 - 病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示1458%钙化 - 影响介入效果,ACC Clinical Data Standards, 2001.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价夹层（ Dissection）,表现 - 管腔内线状的充盈缺损，破裂的内膜片将冠状动脉分为真腔和假腔，伴或不伴造影剂残留 NHLBI分类 A 很小充盈缺损，造影剂排空无残留 B 有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留 C 管腔外帽子影，造影剂排空后有残留 D 螺旋形充盈缺损 E 新的持续的充盈缺损 F 非以上病变引起血流障碍或闭塞,
