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1、主讲人：陈燕参加人员：慢性阻塞性肺疾病无创机械通气的护理进展综述无创机械通气在治疗慢性阻塞性肺疾病期间的护理新进展，包括上机前的体位、鼻罩或面罩、连接方式等的选择;机械通气中的心理护理、人机配合情况、气道管理、营养支持、肢体功能锻炼、呼吸机管道的消毒、并发症的护理以及撤机后的护理。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身的不良反应。由于其患病人数多，病死率高，社会经济负
2、担重，以成为一个重要的公共卫生问题。无创正压通气(noninvasive positive pressureventilation,NIPPV)是指不建立人工气道，采用面罩或鼻罩进行呼吸支持的机械通气技术;主要是起辅助通气泵功能，从而缓解呼吸肌疲劳，能有效地降低气管插管率，提高病人的舒适度，减少并发症的发生。目前 NIPPV 在 COPD 急性加重期和稳定期都有广泛的应用。现将近年来 NIPPV 在 COPD 病人临床应用中的护理进展综述如下。1 上机前准备1.1 选择舒适的体位 根据病人的自身情况选择合适的体位，如卧位、半卧位、坐位等，但要使头、颈、肩在同一平面上，头略后仰，保持气道通畅;治
3、疗期间，护士应告知病人只要保持头颈肩在同一轴线上，口鼻腔通畅，可协助病人翻身并取舒适体位，不会影响无创正压通气。1.2 选择合适的鼻罩或面罩 根据病人的脸型和自主呼吸的方式选择合适的鼻罩或面罩，以达到密闭舒适，防止面部压伤。因大部分 COPD 病人存在营养不良，体形消瘦等原因，护理人员应选择尺寸偏小的面罩，脸型较宽、较胖或意识不清、张口呼吸者应选择口鼻面罩;较瘦或无牙者较适宜选择鼻罩通气，但病人必须能保持闭口，难以保持闭口呼吸者可加用下颌托封闭口腔或改用口鼻罩。面罩应选择质地好、柔软性及密闭性强的材料做成。1.3 选择正确合适的连接方式 连接方式是病人和呼吸机连接的通路。理想的连接方式应该能够
4、提供密封、舒适、低无效腔和安全的连接。尽管目前备用多种连接方法，包括各种鼻罩、面罩、鼻囊管、接口器等，但各有优缺点，应该根据病人的具体情况选用。由于目前尚未有方法预测哪一种连接方法适合于哪一类病人，可让病人试戴，根据个人情况选择合适的连接方法，在吸氧状态下将面罩连接，摆好位置和调节丝带松紧度后，再连接呼吸机管道。2 机械通气中的护理2.1 心理护理 在开始使用呼吸机的 48 h 需有专人负责治疗和护理，给予心理支持，了解病人使用情况，及时满足病人的需要，解决病人的疑问。告知病人无法说话是暂时的，教会病人使用手势语来表达简单的生理需求，如一手握空心拳形成杯状，表示想喝水，用双手合成碗表示肚子饿;
5、较复杂的需求或感受则可通过写字板书写来表达，无书写能力的病人还可提供图文并茂的卡片来沟通。2.2 密切观察人机配合情况 尤其是使用呼吸机最初 2 h 内，更应注意病人与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗。护士应指导病人采取正确有效的呼吸方式，可以先让病人做缩唇呼气，然后做闭嘴吸气的腹式呼吸锻炼，告知病人使用期间不要说话，以免气体吸入胃内，引起胃胀气。张为华等报道，10 例急性呼吸衰竭病人经 NIPPV 治疗开始时均表现为张口呼吸，通过护士床边指导，并演示给病人随时提醒，病人均能很好配合。2.3 气道管理 保持呼吸道通畅是 NIPPV 无创通气取得成功的关键。2.3.1 加强气道湿化 进行 NIP
6、PV 治疗时先将灭菌注射用水 250 mL 倒在加热湿化器内，使气体经过湿化后再进入病人气道，可在一定程度上稀释痰液，促进排出，避免气道痉挛。2.3.2 促进主动咳嗽 有效清除呼吸道分泌物的方法是病人的主动咳嗽排痰。指导病人有效咳嗽，即二步法将痰咳出，首先行深呼吸 4 次或 5 次，再深吸气后保持张口，然后轻咳一下将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出。2.3.3 积极协助排痰 由于 COPD 病人小气道功能差，纤毛运动受限，且多为老年病人，呼吸道分泌物多，不易排出，护士应协助排痰。方法包括肺部叩击、体位引流排痰、电动吸引器吸痰。2.3.4 有效药物的治疗 在气道湿化液中通常使用生理盐水 50 mL 加
7、入庆大霉素 8104 U、 糜蛋白酶 4 000 U、地塞米松 5 mg。庆大霉素对革兰阴性菌和革兰阳性菌都有抗菌作用; 糜蛋白酶是一种蛋白分解酶类药物，具有化痰作用;地塞米松有抗炎的作用。也可以在湿化化液中加入其他化痰药，如氨溴索等。合理使用药物降低痰液的黏稠度，有利于排痰。2.4 营养支持 营养治疗是 COPD 重要的辅助治疗手段之一。对于长时间行机械通气的 COPD 病人，要全面了解其营养状况，给予足够的热量和氮源;葡萄糖的呼吸商是 1，蛋白质的呼吸商是 0.8，脂肪的呼吸商是 0.7;糖的摄入过多，可使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。同时临床研究结果提示胃肠道营养可以改善病人或动物免疫
8、功能，而静脉营养却无此发现。因此，对于机械通气的病人，护士要鼓励并协助其积极主动进餐，合理安排饮食种类，增加蛋白质的摄入适当减少糖类的摄入，无法自行进餐时要适时给予肠内营养，补充机体体内的氮储备，以改善呼吸功能，缩短通气时间，保证顺利撤机。2.5 肢体功能锻炼 对于 COPD 病人而言，使用 NIPPV 无创通气期间，卧床时间延长，使用面罩，或部分病人因并发右心衰竭，出现消化道淤血，胃肠道功能紊乱，进而导致病人肠内营养受阻，摄入不良等原因均可导致病人出现不同程度的肌肉萎缩及肌力、耐力下降。为了减缓、减轻出现上述情况，缩短通气时间，尽早脱机，减轻病人经济负担，提高生活质量，护理人员除给予常规的翻
9、身、叩背等基础护理之外，还应鼓励并协助病人进行早期被动和后期的主动运动，包括握拳，双上肢上举、双下肢屈曲、直腿抬高及双腿交替练习，每天 4 次。锻炼可以使握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，提高病人主动锻炼的意识，使病人战胜疾病的信心增加，同时适当的锻炼可以使肠道功能得到改善，减轻腹胀，使病人的肠内营养得以支持。2.6 加强呼吸机管道的消毒及保持鼻面罩的清洁 每日用 75%乙醇擦拭无创呼吸机表面，鼻面罩专人专用。对间歇辅助通气的病人，鼻面罩不使用时要用保鲜袋套住，保鲜袋每日更换，当戴鼻面罩时，先用75%乙醇擦拭。应定时更换呼吸机的过滤器，病人撤机后，呼吸机管道用含有 1 000 mg/L 有效氯的
10、消毒液浸泡 30 min，以保证呼吸机管道的清洁。梅仙蓉报道，利用配制三效热源灭活剂，将污染管道浸泡 1 h后，再置自动密闭式清洗器中清洗，合格率达到 99%。有条件者呼吸机管道可实行专人专用，以减少感染机会。2.7 主要并发症的护理2.7.1 口咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。护理：避免漏气和间歇喝水，也可通过鼻部滴生理盐水或清鱼肝油缓解，加用湿化器，调整湿化罐温度在 28 35 可预防口鼻腔干燥。2.7.2 胃肠胀气 腹胀是常见的并发症，发病率在 21%46%，牛志坤等的研究结果与其相符。主要由于反复吞气，或者上气道内的压力超过食管贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃
11、内。护理：在保证疗效的前提下避免吸气压力过高，有明显胃胀气者，可保留胃管持续开放或负压引流。2.7.3 局部皮肤的压伤或破损 压迫性损伤也是常见的并发症之一，发生率在 7%27%26。因此固定面罩时要松紧度适宜，间歇松开让病人休息，必要时在丝带下垫纱布，鼻梁上垫衬垫，以减少皮肤损伤。已经破溃者可用金霉素眼膏敷贴，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。2.7.4 漏气 面罩漏气是无创通气治疗最常出现的问题，严重的面罩漏气干扰病人的睡眠，影响治疗效果。护理：为病人选择合适的面罩，固定松紧适宜，并教会病人闭口呼吸，必要时使用下颌固定带。2.7.5 误吸 口咽部反流的胃内容物或呕吐物的误吸可造成吸
12、入性肺炎，因此在 NIPPV 治疗时应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力药，可减少误吸的发生。3 撤机护理由于 COPD 病人本身存在不可逆的病理生理改变，上呼吸机后发生撤机困难最多，平均撤机时间最长。3.1 撤机前的准备 COPD 病人行 NIPPV 机械通气期间护理人员应有计划的对其进行肢体及呼吸功能的锻炼。病人的心理因素也不容忽视，有资料表明，COPD 机械通气的病人已习惯了呼吸机辅助呼吸以及对疾病的过分担忧，对自主呼吸能力存在疑虑，对呼吸机有依赖心理，尽管肺功能的状况已经可以撤离呼吸机，但由于心理因素的影响，一旦撤离机械通气后，病人会出现呼吸功能不全的不适和不安，在
13、心理上对撤离呼吸机存在某种恐惧感。因此，护理人员应密切注意病人的心理变化，加强沟通交流，给予具体指导与更多的照顾。3.2 撤机后护理 常规吸氧，鼓励病人深呼吸，加强呼吸功能锻炼。主要方式有：缩唇腹式呼吸、控制性深呼吸、呼吸体操等。呼吸体操的具体做法如下：深呼吸运动：仰卧、闭口、双手交叉置于上腹部，用鼻缓慢吸气 2 s3 s，双手在上腹部稍加压并缓慢呼气，重复 5 次;仰卧腹背运动：仰卧双手放在身体两侧，缓缓抬头、抬胸，然后还原，重复 5 次;仰卧、屈双膝、双手抱后头部，然后双手用力抱头抬起、还原，重复 5 次; 肩腕运动：俯卧、双手和脚尖着地，做俯卧撑 5 次;立位腹背运动：双脚分立与肩同宽，双手抱后头部，上身向左或向右旋转，重复 5 次;双脚并拢，双肩上举，掌心向上、后，然后做弯腰动作，反复 5 次; 双脚分开与肩同宽，做深呼吸，同时双手臂向上直伸，手掌朝上，然后双手向下交叉于小腹前方，同时耸起双肩，重复 5 次。4 小结经口鼻 NIPPV 具有非创伤性、感染率低、直接损伤轻微、并发症少而轻和有助于病人脱机等优点，因此越来越广泛地用于临床。但在临床应用中由于多种因素的影响，疗效难以保证。因此做好上机前准备，加强 NIPPV 过程中的护理，注意撤机后的心理指导及功能锻炼是保证无创通气治疗的关键。
