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1、2018/9/24,1,水电解质代谢和酸碱平衡失常,Disorder of Water -Electrolyte Metabolism and acid-base balance哈励逊国际和平医院老年病科 张雪坤,2018/9/24,2,友情提示,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学,2018/9/24,3,了解大纲 轻松学习,掌握: 高渗等渗低渗性失水；血钾过高过低；代酸代 碱的- 病因、临床表现、诊断依据和治 疗原则。熟悉： 水过多水中毒；呼酸呼碱的-病因发病机理、临床表现、诊断和治疗原则。了解： 1 临床常用静脉补液制剂的成分和特点，在使用静脉制剂以矫
2、正水 电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。2 复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。,2018/9/24,4,体液含量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,成人体液含量占,2018/9/24,5,细15% Na+ Cl- HCO3 - 外胞,血5%液,第三间隙液,40% K+ HPO42-,2018/9/24,6,水在不同年龄人中所占比例不同,2018/9/24,7,男性比女性体液总量约高5%,2018/9/24,8,水，永远是谈论生命时离不开的话题,2018/9/24,9,进,出,饮水 1200ml/天,食物水 1000ml/天,Na+,代谢水 300m
3、l,呼吸蒸发 350ml/天,皮肤 蒸发 500ml/天 Na+,粪便 排出 150ml/天,尿 1500 ml/天 Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2018/9/24,10,水钠代谢的调节：,机体水分 钠含量,抗利尿激素 （ADH） ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,2018/9/24,11,水钠代谢的调节：,机体水分,醛固酮 ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+Na+ ,促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴C
4、l-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出,2018/9/24,12,体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L (mOsm/L),血浆渗透压,2018/9/24,13,有关渗透压的示意图 溶液浓度越大，渗透压越大,2018/9/24,14,第一节 水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？,2018/9/24,15,2018/9/24,16,敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上
5、。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。,2018/9/24,17,问：敌人封锁食盐的目的是什么？ 答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大,2018/9/24,18,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）,高渗性失水（浓缩性高钠血症）低渗性失水（缺钠性低钠血症）等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的：转移性和特发性低钠血症 潴钠性高钠血症,2018/9/24,19,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血
6、症）,进水不足 失水过多,补给水或低渗溶液,H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,2018/9/24,20,病因：进水不足，失水过多,2018/9/24,21,高渗性失水的临床表现,轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现肾衰竭,2018/9/24,22,高渗性失水临床表现的解释,血 浆,组 织 间 液,细胞 内液,2018/9/24,23,高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升
7、高4，血清钠升高 145 mmol/L5，血浆渗透压310 mOsm/L,2018/9/24,24,5.治则： 1）防治原发病；2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。,高渗性脱水,适当补K+,2018/9/24,25,（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充,钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,2018/9/24,26,低渗性失水的临床表现,轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠
8、120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷,2018/9/24,27,血 浆,组织 间液,细 胞 内 液,低渗性失水临床表现的解释,2018/9/24,28,低渗性失水的诊断病史临床表现 实验室检查：1 血钠20:1(正常10：1),2018/9/24,29,5 治则1）防治原发病2）合理补液 可补充等渗透液严重时补充高渗液。严重时抢救休克,低渗性脱水,2018/9/24,30,低渗性失水诊治实例,会诊的例子。 电解质变化快。 绷紧“急查电解质”这根弦。,2018/9/24,31,（三）等渗性失水,临床表现及
9、其解释,2018/9/24,32,等渗性失水的诊断,诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩,2018/9/24,33,5.治则(1)防治原发病(2)合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),等渗性脱水,2018/9/24,34,补液方法,途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。 速度：先快后慢。 注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、 生命征2 见尿补钾（尿量30ml/h）3 纠正酸碱平衡,2018/9/24,35,练习题张 峰 男 35岁主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天现病史：
10、二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、头晕、手足麻木。治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。,体检： BP：110/80 mmHg , P: 86次/分 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进 化验：血清钠: 128 mmol/L， 钾: 3.4 mmol/L,您认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱 ？治疗用药是否合理，应如何修正 ？,2018/9/24,36,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山看来，水多了也是祸,2018/9/24,37,水过多 (Water excess),水在体内过多潴留,2018/9/24,38,稀释性低钠血症 (hypervolemi
11、c hyponatremia),水中毒 (water intoxication),过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2018/9/24,39,原因 (causes),(1) 水排出减少 (decrease of water excretion),(2) ADH 用量过多或分泌失调,心衰肝硬化肾衰肾上腺功能减退：致肾小球滤 过率下降,正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情况下渗透压未增高ADH也分泌,(3)渗透阈降低,2018/9/24,40,水潴留,水过多主要临床表现及解释,2
12、018/9/24,41,细胞内外液量均，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,2018/9/24,42,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、临床、实验,鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手 水中毒（稀释性低钠血症）(限水、补钠) 低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠）,临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时尿钠20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。,2018/9/24,43,防治 (prevention a
13、ndtreatment),治病,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),2018/9/24,44,抗利尿激素分泌不适当综合征1例介绍对本病的认识与处理过程的介绍,2018/9/24,45,(Potassium homeostasis disorders),钾代谢失常,2018/9/24,46,认识钾从草木灰开始,百度搜索：草木灰 草木灰定义植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物，称草木灰。草木灰的主要成分是碳酸钾（K2CO3）,2018/9/24,47,人类骨灰成分85是钾和钙 大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处,2018/9/24,48,钾的功能(fun
14、ction),参与细胞代谢(Promoting the cell metabolism),维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential),调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance),2018/9/24,49,正常钾代谢(Normal metabolism of potassium),摄入(intake)： 食物,吸收(absorption): 肠道,2018/9/24,50,分布(distribution)： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L,排泄(excretion) : 肾（urine 80%90） 肠 (feces 10) 皮肤 (sweat),2018/9/24,51,体内钾 (50mmol/Kg体重),Distribution and content of potassium within body,2018/9/24,52,钾平衡的调节 (Regulation of potassium balance),跨细胞转移,肾调节,2018/9/24,53,示意图1：钾代谢与酸中毒,酸中毒(acidosis)高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,
