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1、疟 疾,几个数字,107个国家和地区 约32亿人口受到疟疾传播的威胁 每年有3.5亿5亿疟疾病例 100多万人死于疟疾 90%在非洲,疟 疾,疟疾，我国古人称瘴气，人们早已认识到它足一种传染病，但一直都不知道其病因及传播方式。到了1895年，一位英国医生、罗纳德、罗斯爵士开展了一系列的实验证实疟疾就是由按蚊传播的；他也发现了疟原虫(图11)在按蚊体内的生活周期。罗斯爵士因此而获1902年的诺贝尔医学奖(图1)。,病原学,疟原虫为单细胞真核原生动物，分类学上属于顶端复合物门、孢子纲、球虫亚纲、真球虫目、血孢子亚目、疟原虫科、疟原虫属。 寄生人体的疟原虫有4种，即间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫
2、、和卵形疟。,种与种之间有各自的形态和生活周期的特性。 种以下称亚种，通常称为株。,病原学,生活史,人（脊椎动物宿主）,肝细胞 内发育,红细胞 内发育,蚊（媒介宿主）,胃内配 子生殖,胃壁孢 子生殖,人体内发育阶段 红细胞外期（肝细胞内发育）,子孢子 红外期裂殖体 裂殖子 （蚊） （肝细胞）,TS 子孢子 （蚊） BS,红外期裂殖体,休眠子,红外期裂殖子,生活史,生活史,人体内发育阶段 红细胞内期（红细胞内发育）,红外期裂殖子侵入红细胞进行无性的裂体增殖循环和有性体形成环状体 (ring form)大滋养体 (trophozoite)裂殖体 (schizont)红内期裂殖子 (merozoit
3、e)配子体(雌、雄) (gametocyte),流行病学,流行环节与因素 1、传染源 2、传播途径 3、易感人群 4、自然因素 5、社会因素,传染源配子体：血症P.v.4天后，P.f.711天后）,流行病学,恶性疟寿命1年，大多68个月 间日疟寿命1.5年到2年,一年后在新的传播季节时恶性疟传染源剩下5 ，间日疟剩下25，,四种人疟原虫生活史主要不同点,1、恶性疟孢子增殖所需温度比间日疟高，时间长。2、恶性疟在人体内的寿命较短，在地理分布上比间日疟局限，传播季节出现较迟。3、恶性疟孢子增殖和产生配子体的时间较长。,不同原虫种和株在流行过程中的差异,传播媒介,媒介的特点1、喜吸人血 2、对疟原虫
4、要易感。 3、一定的密度和种群数量 4、足以使子孢子在蚊体内发育成熟所需的寿命,我国主要媒介1、大劣按蚊2、微小按蚊3、嗜人按蚊4、中华按蚊,传播媒介,常见的蚊种,伊蚊,库蚊,按蚊,伊蚊,库蚊,按蚊,按蚊、库蚊、伊蚊水面停姿,流行病学,易感人群 不同种族、性别、年龄和职业的人，除具有某些遗传特征的人群外，对4种疟原虫普遍易感。,自然因素：温度2030，雨量充沛的季节，湿度，地形。社会因素：经济条件、生活习惯、卫生条件， 文化素质等,流行病学,流行病学,季节分布 通常全年都有发病，我国的发病高峰多在79月。年龄、性别分布 各年龄组均有发病，通常以青壮年发病为多。男女发病无明显差异。,临床表现,疟
5、疾发作的典型的临床表现为周期性寒战、发热和出汗3个连续阶段。人体疟疾典型的临床发作大体可分为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发热、出汗）和间歇期四期。,临床表现,潜伏期 间日疟有长短潜伏期，短者为1230d，长者可达1年左右：卵形疟和间日疟相仿：恶性疟为1116d，三日疟为1840d。前驱期 初发患者发作前34d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。此期镜检多为阴性。,临床表现,发作期 典型的疟疾发作先后出现寒战、发热、出汗退热的周期性症状。但初发患者临床发作常不典型。多次发作后可见贫血和脾大。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。 恶性疟多起病急，无寒战，出汗期不明显，且热型不规则，持续高热，发
6、热期往往长达2036h以上，前后两次发作的间歇较短。,临床表现,间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。镜检所见原虫间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个别环状体。,疟疾的并发症,常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等。,其他类型疟疾,脑型疟属于凶险性疟疾，常见于恶性疟，常为儿童及无免疫力的成人死亡的原因。脑型综合征发展往往历时数天，但也有些病人无寒战、发热，而以突然昏迷的首发症状，昏迷持续时间长者达数天，短者达数小时，昏迷常是周期性加重，其他神经系统表现为头痛、颈强直、嗜睡、定向力丧失、共济失调、瞻
7、妄、惊厥、症状性癫痫、偏瘫、截瘫斜视、失语、失明、耳聋等症状，并伴有其他系统多脏器的损伤。,先天性疟疾,是指婴儿在母体内感染疟疾，常见于无免疫力感染的母亲分娩的婴儿。临床症状不典型，具有多样性，表现为哭闹、烦躁不安、腹泻、呕吐、流涕、咳嗽、手足发冷、拒乳等。母体在妊娠期间多有疟疾史或曾在疟疾流行区旅居史。周围血液中同时看见疟原虫。先天性疟疾无红细胞外期，治疗时不必给予伯喹，单用杀红细胞内期的药物即可。,输血后疟疾有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。孕妇疟疾孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟
8、时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。,疟疾诊断,诊断原则 根据流行病学史、临床表现以及实验室检测结果等，予以诊断。,诊断标准 1 带虫者 无临床症状，显微镜检查血涂片查见疟原虫。,疟疾诊断,2 .疑似病例 流行病学史和不典型临床表现,疟疾诊断,疟疾诊断,3.临床诊断病例 3.1 流行病学史和典型临床表现3.2 流行病学史、不典型临床表现和假定性治疗有效。,疟疾诊断,4 .确诊病例 4.1 流行病学史、典型临床表现和血检阳性。4.2 流行病学史、典型临床表现和抗原检测阳性。5.4.3 流行病学史、不典型临床表现和血检阳性。5.4.4 流行病学史、不
9、典型临床表现和抗原检测阳性。,疟疾治疗,一、抗疟药使用原则,抗疟药的使用应遵循安全、有效、合理和规范的原则。根据流行地区的疟原虫虫种及其对抗疟药物的敏感性和患者的临床表现，合理选择药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗效果和延缓抗药性的产生。结合我国疟疾防治工作的实际需要，将在我国注册的主要抗疟药分为一线药物和二线药物。,疟疾治疗,（一）间日疟治疗药物,一线药物：磷酸氯喹(简称氯喹)、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹（简称伯氨喹）；二线药物：蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、磷酸咯萘啶(简称咯萘啶)，用于一线药物治疗失败的病例。,疟疾治疗,（二）恶性疟及重症疟疾治疗药物,一线药物:蒿甲醚、青蒿琥酯、双
10、氢青蒿素、咯萘啶；二线药物:以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药，包括双氢青蒿素哌喹片、青蒿琥酯片加阿莫地喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片。,疟疾治疗,二、用药方案,（一）间日疟的治疗(选用以下一种疗法),1氯喹加伯氨喹八日疗法 （1）氯喹：口服总剂量1200 mg。第1天600 mg，顿服或分2次服，每次300 mg；第2、3天各服1次, 每次300 mg。（2）伯氨喹：口服总剂量180 mg。从服用氯喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天1次, 每次22.5 mg, 连服8天。,疟疾治疗,2磷酸哌喹加伯氨喹八日疗法 （1）磷酸哌喹：口服总剂量1200 mg。第1天600 mg，顿服或分2次
11、服，每次300 mg；第2、3天各服1次, 每次300 mg。（2）伯氨喹：口服总剂量180 mg。从服用哌喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天1次, 每次22.5 mg, 连服8天。 以上2种疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗。,疟疾治疗,（二）恶性疟的治疗(选用以下一种疗法),1蒿甲醚:口服总剂量640mg。分7天服, 每天1次, 每次80mg，首剂加倍。2青蒿琥酯:口服总剂量800mg。分7天服, 每天1次, 每次100mg，首剂加倍。3双氢青蒿素:口服总剂量480mg。分7天服，每天1次，每次60mg, 首剂加倍。,疟疾治疗,4咯萘啶:口服总剂量1600 mg。分3天服，第1天服2次, 每
12、次400 mg, 间隔8小时；第2、3天各服1次, 每次400 mg。 以上4种药物需加服伯氨喹，口服总剂量45mg，分2天服，每次22.5mg。5. 青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每天服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3天。,疟疾治疗,6. 双氢青蒿素哌喹片剂：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后68小时 、24小时 、32小时各 2片。7. 复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。8复方青蒿素片：口服总剂量4片（每片含青
13、蒿素62.5mg,哌喹375mg），首剂2片，24小时后2片。,疟疾治疗,（三）重症疟疾的治疗(选用以下一种疗法),1蒿甲醚：每天肌注1次, 每次80mg，连续35天，首剂加倍。若原虫密度大于15万/l，首剂给药后46小时，再给予80mg肌注。 2青蒿琥酯：每天静脉注射1次，每次60mg，连续35天，首剂加倍。若原虫密度大于15万/l，首剂给药后46小时，再给予60mg静脉注射。注射时,需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇23分钟，待溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射。配制后的溶液如发生混浊, 则不能使用。 上述两种疗法，待患者病
14、情缓解后,应改用口服剂型完成所需的疗程,疟疾治疗,3 咯萘啶：肌内注射或静脉滴注。总剂量均480mg。每天1次,每次160mg，连续3天。静脉滴注时，将160mg药液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理盐水溶液中摇匀，静滴速度不超过60滴/分。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。,疟疾治疗,（四）间日疟休止期根治,伯氨喹：口服总剂量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天。,（五）预防服药（选用以下一种服法）,1磷酸哌喹：每次服600mg, 每月1次, 睡前服。2氯喹：每次服300mg, 每710天服1次。,疟疾治疗,（六）疑似疟疾病例的假定性治疗,在单一间日疟流行区，氯喹总量600mg顿服或两次分服，每次300mg ，间隔68小时；在有恶性疟流行地区，可用磷酸哌喹600mg 顿服。,氯/伯八日疗法（儿童剂量）：,中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量,疟疾治疗,注: 1. 氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量都以基质计。 2. 所用剂量均为成人剂量,儿童剂量按体重或年龄递减。 3. 阿莫地喹可引起粒细胞缺乏，萘酚喹可引起血尿，服用时如发现上述副反应，应立即停药。 4葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏地区的人群，应在医务人员的监护下服用伯氨喹。孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史者或其家属中有溶血史者应禁用伯氨喹。,谢谢,
