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1、2013GOLD解读及雾化吸入糖皮质激素在AECOPD中的应用,南京军区总医院 施毅,仅供医学专业人士参考 56,601.022 2013.11.13-2014.11.13,内容：,GOLD简介,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。 2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。,GOLD简介,是一个策略工具-不仅仅是指南 每5年修订一次 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布
2、了2006版，是一次较大的修订。 GOLD2006-GOLD2010每年有小的更新。 GOLD 2011修订内容较大 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新 并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症 GOLD 于2013年再次更新,内容：,新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限” “持续存在的气流受限”更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律地治疗。,2011GOLD关于COPD定义的更新,2011GOLD关于COPD诊断的更新,2011GOLD关于COPD评估的更新（1
3、）,以往COPD 严重程度是根据肺功能来分，肺功能级别不同的患者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的可靠指标。GOLD 2011修订版保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。但不再应用分期（即stage），而使用分级（即grade）,GOLD（2011）中，COPD 评估是个全新的概念 评估目的是：确定疾病的严重程度，指导个体化治疗,2011GOLD关于COPD评估的更新（2）,为了能确定个体化的治疗目标，GOLD（2011）对COPD 的评估分别从：症状气流受限程度、急性加重风险并发症
4、4 个方面进行，最后综合评估来确定疾病严重程度,2011GOLD关于COPD稳定期治疗的更新,2011GOLD关于COPD治疗方案的更新,在药物治疗方面，GOLD（2011）按照不同组别，分别推荐首选药物、次选药物和替代治疗药物。就具体治疗方案而言，GOLD（2011）与GOLD（2006）的主要区别在于吸入长效抗胆碱能受体药物及吸入激素/支气管舒张剂联合制剂在COPD 稳定期治疗中的地位得到提高,2011 年的GOLD 指南较前几版的指南最主要的变化： 对患者的评价由原来仅依据肺功能进行评价，转为结合肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。 强调重视急性加重在疾病进展中的作用，并强调治疗
5、的目的之一要减少急性加重的频率。,2011GOLD的变化,内容：,2013版GOLD更新说明,2013 年在GOLD2011修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD 官方网站（www.goldcopd.org）公布。 该更新主要参考了从2011 年7 月1日至2012 年12 月中旬发表在PubMed（www.nlm.nih.gov）上的出版物，共计201 篇，其中的30 篇对GOLD（2013 更新版）产生了重要影响。 GOLD2013 更新版，延续了GOLD2011修订版的框架和中心内容，并对COPD 的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。,2013版GOLD更新内容：,理由是使用“并/
6、 或”会将部分哮喘患者误诊为COPD，并且除了部分由哮喘发展成的COPD 外，没有暴露史的COPD 患者罕见。,2013GOLD关于COPD临床诊断的更新,修改目的是与其他指南的推荐保持一致。,2013GOLD关于COPD肺功能检查操作标准的更新,2013版GOLD更新内容：,2013GOLD新增临床COPD 问卷（CCQ）评估COPD 症状,CCQ在COPD患者评估中的应用,根据目前的认识： 将CCQ 0 1 分的患者归入为A 和C 组，即症状较轻组， 将CCQ 1 分患者归入B 和D 组，即症状较重组。与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临床操作性更好。 这一更新有利于
7、更为全面、客观、有效地评估COPD 临床症状。,2013GOLD关于危险评估部分增加一项说明,2013GOLD评估危险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组 2011GOLD评估危险度是：在过去1年中有2 次急性加重，归为高危组 原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。,2013版GOLD更新内容：,2013GOLD关于茚达特罗在COPD的相关更新,临床试验证实了长效2 受体激动剂作用时间可达12 小时或以上。 茚达特罗作用时间可长达24 小时，其疗效优于沙美特罗和福莫特罗。 新指南提出茚达特罗与同为长效吸入性支气管扩张剂噻托溴铵疗效相当。,2013GOL
8、D关于噻托溴铵在COPD的相关更新,更新指出已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过Respimat吸入器给药与死亡风险增高相关。 这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是否存在差异。 该结论给临床医生启示如下： 使用Respimat 给药时要密切留意药物不良反应； 对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨慎； 提醒使用噻托溴铵的COPD 患者不要超过推荐日剂量。 目前国内尚无Respimat噻托溴铵制剂用于临床。,部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的
9、风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证（FEV160%预计值患者）,2013GOLD关于“糖皮质激素和PDE-4抑制剂推荐方案”中增加一条推荐,2013GOLD关于高选择1 受体阻滞剂治疗COPD 患者的更新,合并心功能不全患者常需要使用 受体阻滞剂，GOLD 2011 修订版已经肯定高选择1 受体阻滞剂用于COPD 患者是安全的。 2013 更新版细化至心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地落的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。 但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共63 例），且为非盲
10、试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化。 临床上仍需要对长期使用 受体激动剂的COPD 患者进行追踪监测。,2013GOLD关于药物治疗方案的调整,对于少部分严重COPD的D类患者，起始时可考虑予三联治疗 (将“或”改为“和/或”) 取消LAMA+ ICS治疗方案，因为目前尚无证据支持此种组合,2011版,2013版,2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀,这是2013 更新版指南提出的一个新理念。 COPD 患者病情发展末期常出现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重
11、都可能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD 患者。,2013GOLD新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀,故姑息治疗、临终护理和临终关怀对晚期COPD 患者同样重要，并且需要考虑到COPD 患者的独特性，让这些患者及其家属知道疾病最严重的后果、临终时会接受的监护及由此带来的经济花销，同时让医护和家属充分了解患者的意愿，目的是减少患者痛楚，有尊严地走完人生最后道路。 研究结果支持合理的姑息治疗及临终关怀护理可以改善终末期COPD 患者症状、提高生活质量，甚至可以延长部分患者寿命。,小结：,GOLD2013 更新版指南延续了2011 修订版指南的总体框架，但增加
12、了一些新的信息和建议。这些新的内容，代表了COPD 管理和治疗的总体趋势。,内容：,COPD急性加重的的治疗,治疗目的,治疗方法,使当前急性加重的危害最小化预防今后COPD病情进展,药物治疗：支气管扩张剂： 短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤糖皮质激素抗生素其他药物呼吸支持：控制性氧疗 机械系通气 （非创伤性） （创伤性）,GOLD2013,糖皮质激素在AECOPD应用,糖皮质激素治疗AECOPD,非生命威胁的重度急性发作,住院治疗,GOLD2013,35,COPD全身激素应用的益处,Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 506512, 2008,全身激素使用GOLD推荐,改善肺
13、功能 (FEV1) 和动脉血氧不足(PaO2) (证据A)可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间 建议口服泼尼松治疗 30-40mg/d,使用10-14天,GOLD2013,全身激素治疗的主要不良事件,代谢：肥胖、糖代谢紊乱 循环系统：高血压 眼：白内障和青光眼 皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着 内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴,骨：骨质疏松和骨折 性功能异常 易发感染 失眠 精神症状 电解质紊乱,AECOPD患者糖皮质激素治疗时间与不良事件,8周激素治疗组：125 mg IV 甲强龙/6 h (前72h) 60mg 口服泼尼松龙（d4-7)， 40mg(d8-11) ,20mg(d
14、12-43),10mg(d44-50),5mg(d51-57) 2周激素治疗组： 125 mg IV 甲强龙/6 h (前72h) 60mg 口服泼尼松龙（d4-7)，40mg(d8-11) ,20mg(d12-15）,DENNIS E. N IEWOEHNER, et al. N Engl J Med. 1999; 340:1941-1947.,39,全身激素治疗的不良反应高血糖症,一项对10项随机、对照试验的Meta分析，研究口服和静脉皮质激素对AECOPD患者的疗效和安全性1口服和静脉皮质激素(相对于安慰剂): 危险性 药物相关副作用 (OR: 2.29)1 高血糖症 (OR: 5.48
15、)1 体重增加2 食欲增加2 失眠2,1. Wood-Baker et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;1:CD001288 2. Aaron SD, et al. N Engl J Med. 2003;2618-25.,血糖水平影响AECOPD的死亡率,Baker EH, et al.Thorax. 2006 Apr;61(4):284-9.,死亡率,（n=69）,（n=69）,（n=75）,（n=71）,研究根据血糖水平的高低，将因AECOPD入院的患者进行分组，比较不同血糖水平的患者预后的差异。,血糖对肺功能的影响,不吸
16、烟,戒烟,正在吸烟,所有,残存FEV1（ml）,Quartile 1=血糖 48-88mg/dl Quartile 2=血糖 89-94mg/dl,Walter RE, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 15;167(6):911-6.,Quartile 3=血糖 95-101mg/dl Quartile 4=血糖 102-305mg/dl,研究分析了3254例Framingham队列的后代，根据吸烟的情况进行分组，比较了不同血糖水平患者的肺功能。,全身激素治疗的不良反应骨密度降低和骨折,一项117 例口服激素的慢性肺病患者58%骨质疏松症，61%椎骨骨折累积剂量中位数为30mg泼尼松龙的治疗亚组，患者椎骨骨折的风险几乎是最低四分位剂量组的2倍泼尼松龙可降低骨矿物质密度（BMD），但骨折风险增加并不依赖于其对骨密度的降低作用,Walsh LJ, et al. AJRCCM. 2002;166:691-695,1.94,3.38,1.24,
